论文导读：临床实习是预防医学专业学生了解医院运作，体会患者疾苦并对前期所学的知识进行重新组合、整理，扬优补短、萃取升华，走上实际工作岗位必须要打的“一战”。
关键词：调查对象,判断标准,收集资料
为了解当前预防医学学生临床实习的状况，我们调查了某医科院校的200名预防医学本科实习生及50名带教医生，从中发现了诸多问题作者简介：杨德胜（1974－），男，硕士，讲师，研究方向：学生教育管理，进而分析了这些现象产生的深层次原因，并提出改进意见。
1材料与方法
1.1调查对象
某高校2010年5－8月参加临床实习的预防医学专业的学生共200名；参与临床实习带教的2所三甲医院分别抽取25名带教医生，包含实习计划中的所有科室，共50名。学生要求完成临床实习的教学计划，具体标准参照《高等医学院校临床实习教学大纲》，带教医生为教学安排的指定的老师，排除临时带教的医生。
1.2参与程度的判断标准
参照《临床实习教学大纲》，以学生自我评估和带教医生评价相结合的方式，对学生临床实习的参与程度进行判断。实习过程中较多担任主要诊疗角色者可认为常有并深入参与实习，较多担任诊疗助手角色者可认为有时参与，较多担任与诊疗关系不紧密的其他工作者可认为较少参与，多数情况下不参与诊疗及相关工作者可认为从不参与。
1.3资料收集
采用问卷调查方式，并结合突击抽查及核查病历记录，病事假记录。
1.4统计学处理
采用SPSS10.0软件处理数据，分类资料用χ2检验，显著性检验水平P＜0.05，计算RR值及相关系数。
2结果
2.1实习生
2.1.1临床实习期间主要精力投入及参与诊疗程度
全心投入临床实习有126人，占63.00％；该组实习生中常有并深入或时有参与临床实习的有111人，占88.09％。未全心投入临床实习者74人，其中为考研做准备有29人，占总人数的14.50％；为出国做准备有14人，占总人数的7.00％；为找工作做准备有31人，占15.50％；该组常有并深入或时有参与临床实习的有17人，占22.97％。
2.1.2影响参与度程度的原因
认为老师不给机会的实习生有110人，其中有30人少有或从不参与实习，占27.27％；认为法律制约（主要体现在我国医学生实习缺乏法律界定及保护）的有56人，其中有27人少有或从不参与实习，占48.21％；认为医患关系紧张者34人，其中有15人少有或从不参与实习，占44.12％。
2.1.3临床实习期间主要精力投入及实习知识掌握程度
全心投入临床实习组的126人中，对病人疾病详细掌握者有88人，占69.84％；一般掌握者32人，占25.40％；没掌握者6人。其他未全心投入临床实习者组中，对病人疾病详细掌握者有33人，占44.59％；一般掌握者30人，占40.54％；没掌握者11人。
2.1.4临床实习期间主要精力投入及参与诊疗程度的相关性指标
在全心投入临床实习的学生中，参与度较高的人数占到了88.10％；而未全心投入到临床实习中的学生，参与度较高的只有22.97％，前者参与程度较高的人数明显高于后者，前者与后者相比其RR值为3.84（χ2＝85.81，P＞0.005，表1），呈强关联。
2.1.5影响参与度的原因与参与度关联性指标
老师不给机会、法律制约（法律没赋予实习生诊疗权限）、医患关系紧张这3个因素都直接与实习生参与程度高低有很强的关联性，列联系数r为0.775（χ2＝17.33，P＜0.005；表2）。从调查来看，其重要性从重到轻依次为老师不给机会、法律制约、医患关系紧张。
2.1.6临床实习期间主要精力投入及实习知识掌握程度的相关性指标
在全心投入临床实习的学生中，掌握实习知识的人数占到了95.24％，而未全心投入到临床实习中的学生，掌握实习知识的人数占85.14％，前者掌握实习知识的人数高于后者，前者与后者相比其RR值为1.12（表3），关联性较弱。2.2带教医生
2.2.1影响带教医生教学的原因及鼓励学生参与诊疗程度
认为法律制约的带教医生有23人，其中有8人少有或从不鼓励学生参与实习，占34.78％；认为学生积极性不高的有12人，其中有4人少有或从不鼓励学生参与实习，占33.33％；认为医患关系紧张者9人，其中有6人少有或从不鼓励学生参与实习，占66.67％；认为临床工作繁重者4人，其中有4人少有或从不鼓励学生参与实习，占100.00％；认为带教无价值体现者2人，其中有2人少有或从不鼓励学生参与实习，占100.00％。
2.2.2影响带教医生教学的原因及鼓励学生参与诊疗程度的关联性指标
法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重以及带教无价值体现这5个影响带教医生教学积极性的因素，都直接与带教医生是否鼓励学生积极参加诊疗实践有很强的关联性，列联系数r为0.922（χ2＝16.81，P＜0.05；表4）。从调查来看，其重要性从重到轻依次为法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重、带教无价值体现。
3讨论
3.1预防医学生临床实习中存在的主要问题及其原因
调查显示，有63％的实习生能够全心投入到临床实习中，通过比较全心投入与未全心投入学生在临床实习中的参与程度，我们发现，投入度与参与程度有很强的相关性（RR＝3.84），换句话说实习生的精力投入在很大程度上影响了其临床实践的主动参与程度。通过比较全心投入和未全心投入的学生在临床实习中知识掌握程度发现，投入度与知识掌握程度相关性RR值为1.12（χ2＝85.81，P＜0.005），说明二者具有一定的相关性，实习生的精力投入会影响其临床实践的知识掌握程度。在37％的未全心投入临床实习的学生中。考研、找工作以及出国留学成为影响学生在临床实习期间精力投入的主要因素。这除了与时间冲突有关外，可能还与预防专业学生对待临床实习的态度有很大关系。预防医学教学大纲对于临床方面的要求较临床专业低，易使学生潜意识里降低对自己的要求和约束；另外，预防医学实习生临床医学基础知识较为薄弱，易产生挫败感，面对临床实习中的困难，若处理不当，学生容易消极应对，影响实习质量。预防医学专业学生在校除了学习预防医学的专业知识外还要学习临床医学的大部分内容；大纲要求的实习内容涉及急性传染病防治、慢性传染病防治、地方病防治、计划免疫、学校卫生、职业卫生监督与健康体检、预防接种及健康教育等诸多内容。而当前预防医学学生的实习计划普遍较短。有限的实习时间与丰富的实习内容之间的冲突也是影响实习质量的重要原因之一。在分析影响实习生参与临床实习程度的因素时发现，带教医生不给机会、法律制约和医患关系紧张成为最主要的影响因素（r＝0.775）。由此我们可以看出，预防专业实习生临床实习参与效果的好坏还与带教医生和社会医疗氛围有很大关系。带教医生往往身兼医疗、教学、行政等多种职能，实习教学活动难以严格落实的情况时有发生［1］。其对带教的正确认识以及对预防医学专业实习生的正确对待是确保预防医学学生临床实习取得较好效果的直接保障；良好的社会医患环境也有利于实习生开展临床实践。在分析影响带教医生鼓励学生参与临床实践的因素时发现，法律制约、学生积极性不高、医患关系紧张、临床工作繁重以及带教无价值体现成为最主要的影响因素（r＝0.922）。由此我们可知主要影响带教医生积极性的原因是以上5点，进而影响学生临床实习的学习效果。
3.2提高临床实习质量的对策
3.2.1端正学习态度，合理应对考研、就业等与实习的冲突
针对上述情况，要积极帮助疏导学生。首先，我国医疗卫生人才稀缺，国家应制定医学生就业政策，鼓励引导毕业生积极就业。其次，学校及实习医院应关心并帮助实习生正确面对毕业考试、择业、升学等与实习的冲突，引导学生合理安排时间，提供相关资讯并给予必要的指导。此外，可考虑调整教学计划，让学生提前进入临床实习，这有利于减少考研、就业对学生实习的影响［2］。建议提前做好实习前的专业训练。西方医学教育优于我国，学生须完成工科学习后才能学医，学习时间长，学生有充足的时间实习及训练［3］。另一方面要严格考核制度，促使学生努力学习，调动其学习的主动性。采取教学目标管理，利用“目标激励法”，让学生制定近期和远期目标，促使他们养成主动学习的态度［4］。注重对实习考核方法的分析总结和改良，临床技能考核采用临床能力综合考核［5］。严格实习纪律管理，严格执行请假制度，尤其在实习后期更要加强。临床实习成绩及表现与毕业挂钩，使实习生主动争取实践操作，自觉按《实习大纲》要求完成实习任务，并自觉遵守实习手册管理条例。
3.2.2增强风险意识，完善法律法规，保障临床实习
由于医疗行业的高风险性和人们维权意识的增强，医学实习生权限之法律规范的缺失，使得医院对学生实习教学小心翼翼，带教医生畏首畏尾，不敢轻易放手让学生进行操作，学生动手机会大大减少。因此需要加强实习生医疗风险意识教育，如学习《医疗事故处理条例》。临床实习是预防医学学生正式接触病人的开始，是医德习惯形成阶段［6］。增强风险意识，就是要贯彻并树立医学生正确的法制与伦理观念，从道德的高度规避风险。同时，我们迫切需要完善相关法律法规。我国医学生实习缺乏法律界定及保护，而西方国家，实习阶段行使部分医师权力是受到法律保护的。因此，制定相关法规，下放部分诊疗权限，保障学生实践权益，才能为医生培养提供长远保障，而这最终是保障了更多病人的权益。
3.2.3针对预防医学专业特点，改善实习教学管理模式
预防医学实习生既有医学实习生的共性，又具备自身的专业特点。在预防医学专业学生临床实习教学过程中，只有树立良好的管理目标，制定完整的教学管理方案，因材施教才能提高实习医生的临床实习质量。临床实习前，要加强学生的综合教育训练。这有利于让学生掌握正确的学习方法，了解和理解病人的心理，熟悉与患者的沟通技巧，正确处理好实习期间的各种关系，赢得医院和带教医生的信任，得到病人的配合。积极采用医用标准化模型、医学模拟教学等手段，解决技能训练受医疗体制的约束。
3.2.4完善带教医生的鼓励机制，创造良好带教环境
教学医院需加强师资培养，健全带教奖罚制度，激发教师的教学积极性。带教医生不仅应具有丰富的理论知识，更需要有较强的知识传授能力。增强教师教学意识，提高教学查房水平。建议改变全体医生参与带教现状，选取一支高素质的临床教师队伍。减少优秀带教医生临床工作量，让其有充分时间带教，鼓励医生的带教积极性。预防医学学生临床实习中呈现出来的问题，首先是源于学生因客观条件和主观意识影响所造成的在主观层面上缺乏积极主动态度，同时客观层面上是源于医学实习教学、临床实践缺乏规范、制度的保障。为解决上述问题，我们应从学生的具体情况出发，重点解决实习与学生升学、就业的矛盾，提高其主观能动性；另一方面应逐步规范实习教学和实习实践中相关的机制，保障医生、学生的积极互动，使实习得到更好的发展。
