小儿重症手足口病多为肠道病毒71型(EV71)感染所致， 可引起神经、呼吸、循环系统功能障碍， 病情凶险， 具有较高的致死、致残率。为了探索有效治疗小儿手足口病的方法， 本院2010年1月～2011年12月应用米力农、硝普钠、机械通气联合治疗38例重症手足口病患儿， 取得较好的疗效， 现将观察结果报告如下。
【摘要】 目的 研究米力农、硝普钠联合机械通气治疗小儿重症手足口病的临床疗效。方法 38例符合手足口病诊断标准的重症患儿随机分为两组， 治疗组19例， 对照组19例， 对照组给予常规治疗， 治疗组在常规治疗的基础上加用米力农、硝普钠联合机械通气， 比较两组治疗效果。结果 治疗组患儿心输出量(CO)、射血分数(EF)、左室内径缩短率(LVDFS)、心脏指数(CI)、每博输出量(SV)值与对照组比较， 差异有统计学意义(P<0.05)。结论 米力农、硝普钠联合机械通气治疗小儿重症手足口病有较好的疗效， 值得推广应用。
【关键词】 药学论文,小儿重症手足口病,米力农,硝普钠,机械通气
1 资料与方法
1. 1 一般资料 全部病例皆是2010年1月～2011年12月本院收治的重症手足口病患儿， 均符合手足口病诊疗指南(2010年版)手足口病诊断标准[1]。所选的重症手足口病患儿例数为38例， 其中男22例， 女16例， 年龄4个月～1岁17例， 1～2岁8个月21例;体重7～10 kg 23例， 10～13 kg 15例。将38例患儿随机分为两组， 治疗组19例， 对照组19例。两组的资料进行统计学分析， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组给予抗病毒、抗感染、降颅压、保护重要脏器功能及常规强心、扩血管治疗。治疗组在上述常规用药的基础上采用米力农、硝普钠强心， 扩血管， 并联合机械通气治疗。其中硝普钠(开封康诺药业有限公司生产， 批号：1001023)0.2～3 μg/(min・kg)， 开始0.2 μg/(min・kg)， 以后每5 分钟增加0.1～0.2 μg/kg， 直到产生疗效。停药亦逐渐进行， 以防血压反跳。米力农(鲁南贝特制药有限公司生产， 批号：091103)0.25～1μg /(min・kg)。机械通气采用德国Drager Savina 重症治疗呼吸机， 给予正压机械通气， 呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%， PIP：20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)， PEEP： 4～8 cm H2O， f：20～40次/min， 潮气量：6～8 ml/kg。同时监测呼吸、心率、心律、血氧饱和度。每15～30分钟测量1次血压， 使收缩压维持在100～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。每1～4小时检测1次血糖。视情况使用降颅压、降温、镇静、止痉等对症处理， 适当控制液体入量， 酌情使用静脉用丙种球蛋白。治疗前及治疗后60 min分别测量心功能指标。
1. 3 观察指标 使用MicroMaxx超声诊断仪(SonoSite USA)进行心脏检查， 测量并记录患儿心脏的CO、EF、LVDFS、CI、SV值。
1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验;计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
比较治疗组与对照组重症手足口病患儿心脏功能的检测指标， 两组患儿治疗后， 治疗组CO、EF、LVDFS、CI、SV值显著高于对照组， 其差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3 讨论
手足口病是儿童常见的主要由EV71引起的急性传染病， 多发于3岁以下儿童， 可并发神经、呼吸、循环系统功能障碍， 临床进展快， 死亡率高， 特别是心脏功能严重下降可导致患儿于短期内死亡。心力衰竭是EV71感染患者快速死亡的关键因素[2]。
导致心肌收缩力降低和心脏功能损伤的原因是：①EV71病毒感染后， 破坏了交感神经抑制中枢(脑干延髓腹部、中间部和尾部)， 导致交感神经过于兴奋， 儿茶酚胺大量释放至循环系统， 血管严重收缩， 体循环阻力、血压、心脏后负荷、肺毛细血管滤过压升高， 心输出量下降， 肺血管内皮细胞损伤， 血管通透性增加， 富含蛋白的血浆渗入肺间质和肺泡， 导致肺水肿[3， 4]。②儿茶酚胺大量释放至心肌细胞， 引起细胞内钙增加过多， 造成心肌微循环障碍， 局部缺血[5]。③位于心内膜神经末梢周围的凝固性心肌细胞溶解、肌原纤维变性和心肌细胞凋亡是儿茶酚胺对心脏的直接毒性作用[2]。④儿茶酚胺增加引起神经体液调节紊乱， 冠状动脉痉挛， 影响心脏的传导系统和心肌的复极， 造成心肌细胞的损害， 心脏收缩力下降， 左房压、肺静脉压、肺毛细血管滤过压升高， 肺泡壁损害， 加重肺水肿、肺出血， 液体量下降， 休克形成， 脑水肿加重， 脑疝发生， 危及生命。
综上所述， 应用有效扩血管药物治疗对提高抢救成功率， 降低死亡率、致残率具有重要作用。
磷酸二酯酶抑制剂米力农可选择性地抑制环腺苷酸磷酸二酯酶， 使cAMP降解为5’-AMP的过程受阻， 细胞内cAMP含量增加， 增强心肌收缩力， 增加左室最大压力上升速度(dp/dt Max)。小剂量主要表现为正性肌力作用， 剂量加大， 血管平滑肌细胞内cAMP增多， 降低血管平滑肌张力， 导致血管扩张， 降低外周阻力与左室舒张末期压力， 减轻心脏前后负荷[6]。同时扩张支气管， 解除缺氧症状。
硝普钠在体内的半衰期为数分钟， 可直接松弛小动脉和静脉血管平滑肌， 降低外周阻力与心脏前、后负荷， 增加心排血量[6]， 为一种速效和短时间作用的血管扩张剂， 对于治疗心力衰竭、肺水肿效果甚佳。
心力衰竭肺水肿导致的缺氧危及生命时， 及时使用机械通气， 是纠正缺氧必不可少的、最好的治疗手段。肺水肿患儿呼吸浅速， 缺氧多为弥散障碍所致， 机械通气可提高FiO2， 迅速改善缺氧， 阻断缺氧所致的恶性循环[7]。可选用无创通气或气管插管， 呼吸机设置为高FiO2、低潮气量、快呼吸频率、短吸呼比。对于不耐受机械通气治疗的患儿， 及时镇静用药以协调呼吸机， 防止缺氧、肺水肿、心脏负担、心力衰竭加重， 降低死亡率。
综上所述， 在常规用药的同时应用米力农、硝普钠联合机械通气， 对于治疗小儿重症手足口病心力衰竭有较好的疗效。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南(2010年版). 国际呼吸杂志， 2010， 30(24)：1473-1475.
[2] Fu YC， Chi CS， Chiu YT， et al. Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis.Arch Dis Child， 2004， 89(4)：368-373.
[3] Sedy J， Zicha J， Kunes J， et al. Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. Physiol Res， 2008， 57(4)：499-506.
[4] Kao SJ， Yang FL， Hsu YH， et al. Mechanism of fulminant pulmonary edema caused by enterovirus 71. Clin Infect Dis， 2004， 38(12)： 1784-1788.
