前列腺囊是位于尿道前列腺部的憩室样结构，开口于精阜[1]。小儿发病率低，但近年来报道病例越来越多，尤其在重型尿道下裂患儿中发现，其发病率达到50%以上[2]。小儿前列腺囊手术指征目前尚未统一，部分学者认为发现前列腺囊需手术治疗。但更多学者倾向于对于反复出现临床症状，如附睾炎、泌尿系感染、排尿困难等且经过保守治疗无效才考虑手术治疗。回顾性分析我院收治手术的5例前列腺囊患儿，均在腹腔镜下完成前列腺囊切除，切断双侧输精管。术后随访效果良好，现报告如下。
1 、资料与方法
1.1 、一般资料
我院2013年8月—2018年10月收治的5例前列腺囊患儿(表1),发病年龄1.3～5.2岁，平均2.4岁。其中1例为2岁患儿反复尿路感染，行排泄性膀胱尿道造影(VCUG)检查排除膀胱输尿管反流(VUR)及神经源性膀胱，发现并诊断前列腺囊，经抗感染治疗无效，患儿反复发热;余4例患儿为尿道下裂，其中2例为阴茎阴囊型，2例为会阴型，染色体均为46,XY,尿道下裂手术前均未行VCUG检查;尿道成型术后反复出现附睾炎，均行尿流率检查排除尿道狭窄，行超声检查其中3例发现前列腺囊，行VCUG检查进一步排除了尿道狭窄及VUR,并同时发现明确前列腺囊(图1)。经抗感染保守治疗无效，仍反复附睾炎。5例患儿家长均强烈要求手术治疗。
1.2 、方法
采用全身麻醉(喉罩)+骶管阻滞麻醉，仰卧位，建立气腹。用丝线将膀胱悬吊暴露盆腔。腹腔镜下见双侧输精管向膀胱颈后方会聚，在凸出的前列腺囊处切开腹膜，小心游离前列腺囊，分离过程中可见双侧输精管均开口于前列腺囊顶部两侧。切除囊肿无法保留输精管。切断两侧输精管后逐渐分离前列腺囊至颈部。对于前列腺囊术前造影较小者，可将膀胱镜置入前列腺囊内，在冷光源的指引下，从腹腔镜可以清晰找到前列腺囊的顶端，从而精准观察前列腺囊的毗邻关系，继而完整剥离前列腺囊。留置8Fr双腔气囊尿管，在近尿道处夹闭囊颈部，切除前列腺囊(图2)。对于前列腺囊与膀胱颈部共壁者，切除前列腺囊后，残端不易结扎，予以旷置，延长术后尿管留置时间。盆腔留置10Fr硅胶管引流。明确盆腔内无出血，无输尿管、膀胱及肠壁副损伤。
2 、结果
5例患儿均在腹腔镜下完成前列腺囊切除，术后病检提示囊壁由纤维组织构成，扩张处内衬复层鳞状上皮，狭窄处内衬移行上皮、局部见腺上皮，符合前列腺小囊表现。术后7～10 d拔除尿管后排尿顺畅，均无尿瘘、尿道狭窄等发生;随访1～6年，5例患儿临床症状均消失，未再发生尿路感染或附睾炎，复查超声无异常，复查VCUG均未见前列腺囊影及尿道明显狭窄者。
3、 讨论
前列腺囊既往也被称为苗勒管，在男性胚胎第8周后，由睾丸支持细胞产生抗苗勒氏激素(AMH),使同侧的苗勒管退化，而前列腺小囊和睾丸附件是其退化的残留[3]。本病发病率低，不过随着文献报道，尤其在重型尿道下裂术后发现前列腺囊的比例不在少数，因此，前列腺囊患儿逐渐引起临床重视。前列腺囊并无特异性临床表现，往往在患儿出现泌尿生殖器症状后检查才发现。尿道下裂术后患儿出现附睾炎，是因为前列腺囊的解剖位置毗邻射精管，行尿道下裂术后，由于排尿路径延长，排尿阻力相对增加，扩大的前列腺囊容易引起尿动力学改变、尿液反流或者储存少量尿液，逆行通过射精管感染附睾所致[4]。另外前列腺囊也可表现为尿路感染、排尿困难或囊内结石等。本组有4例尿道下裂术后因反复附睾炎行超声及VCUG检查发现;另外1例为2岁患儿新生儿期即开始反复尿路感染影像学检查确诊。
前列腺囊的治疗目前存在争议。一部分学者[5,6]认为对于较大的囊肿(直径>0.5 cm)或有症状的小囊肿可手术切除。另外有学者发现前列腺囊的大小并非前列腺囊切除术的绝对指征[7]。国内研究报道一中心收治的4200例尿道下裂患儿中，仅12例术后因前列腺囊反复出现附睾炎而需进一步治疗，不足0.3%[8]。我院同一时间段收治尿道下裂手术918例，共4例(0.4%)进行前列腺囊手术。因此越来越多的学者倾向对于前列腺囊无症状者不予处理，不做预防性切除;对于反复泌尿道感染、前列腺囊较大产生压迫症状，抗感染保守治疗无效者建议手术切除[9];同时应注意尿道下裂术后发生附睾炎者，应首先除外尿道狭窄，如果合并尿道狭窄，需要首先处理。本组4例尿道下裂行尿道成行术后反复附睾炎患儿均行尿流率检查及VCUG除外尿道狭窄。
前列腺囊手术方式包括开放手术和腹腔镜手术2种，开放手术有经膀胱、膀胱外、经会阴、直肠等多种途径[5,10],但常由于暴露欠佳手术完整切除困难，损伤大、复发率高、并发症多，已逐渐被淘汰[11]。目前多采用腹腔镜手术，其手术创伤小，恢复快，成功率高[12]。本组5例前列腺囊患儿均在腹腔镜下完成。我们认为腹腔镜术中操作的关键点包括：①寻找：进入腹腔后沿着双侧输精管向膀胱颈后方会聚处一般可以找到前列腺囊，对于前列腺囊较小者，术中可借助膀胱镜，将膀胱镜置入前列腺囊内，在冷光源的指引下，从腹腔镜可以清晰找到前列腺囊的顶端，从而精准观察前列腺囊的毗邻关系，继而完整剥离前列腺囊[13],本组有1例前列腺囊术前造影较小者(6.5 mm×2.1 mm),术中借助膀胱镜顺利找到前列腺囊位置。②暴露、分离：打开前列腺囊部腹膜，分离其周围组织及粘连，由于术前都存在感染，前列腺囊与周围器官组织粘连紧密，难以分离，操作时易出血，腹腔镜具有放大作用，相较于开放手术，易找到其与周围组织间隙，减少出血;③残端处理：前列腺囊分离至膀胱颈部后根部可用丝线或hem-o-lock钳夹，钳夹理想状态为切除前列腺囊后不留残端，并且尿道不狭窄;对于前列腺囊与膀胱颈部共壁者，切除前列腺囊后，残端不易结扎，予以旷置，延长尿管留置时间即可。本组有1例患儿切除前列腺囊后残端旷置，术后尿管留置10 d, 拔除尿管后排尿通畅，复查VCUG未见尿瘘，恢复良好。④输精管处理：按照解剖位置，前列腺囊开口于精阜中央，而双侧输精管往往开口于前列腺囊顶部，手术中难以避免地需切断双侧输精管[14,15]。本组5例患儿术中均见双侧输精管开口于前列腺囊上，均予切断。与报道文献略有不同，可能由于本组病例较少原因所致，待临床进一步总结。
目前的困局在于前列腺囊术前反复的临床症状，如附睾炎或尿路感染令患儿及家属痛苦不堪，而前列腺囊切除术中的难点在于，绝大部分患儿的输精管均开口于前列腺囊上，无论采取哪种术式，都存在离断输精管道的问题，手术实属无奈，术后往往给家属带来很大的心理负担，辅助生殖技术虽然越来越先进，但并未得到家属的广泛接受。随着医学不断进步，国外部分学者采用机器人辅助腹腔镜下切除前列腺囊，取得良好效果[16,17],国内毛宇等[18]已经开始尝试机器人辅助腹腔镜下切除囊肿，同时行精囊尿道吻合实现输精管道重建，从而给患儿带来希望，但远期效果待进一步随访。
参考文献
[1] Priyadarshi V,Singh JP,Mishra S,et al.Prostatic utricle cyst:a clinical dilemma[J].APSP J Case Rep.2013.4(2):16.
[2] Oh CS,Chung IH,Won HS,et al.Morphologic variations of the prostatic utricle[J]. Clin Anat,2009.22(3)-:358-364.
[3] Wongprasert H,Somanunt s,De ilippo R,et al.A novel mutation of anti-Mullerian hormone gene in Persistent Mulle-rian Duct Syndrome presented with bilateral cryptorchidism:a case report[J]. J Pediatr Urol,2013,9(4).e147-149.
[4]杨洋,张潍平,孙宁, 等.腹腔镜技术在小儿尿道下裂合并前列腺囊治疗中的应用[J].中华小儿外科杂志, 2017,38(6):420-423.
《腹腔镜手术治疗小儿前列腺囊的临床疗效探讨》来源：《临床泌尿外科杂志》，作者：吴永隆 徐延波 胡杨
