在全球老龄化加速发展的背景下，我国人口老龄化形势日益严峻。第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口为2.64亿，比例达到18.70%.老龄化带来最突出的问题是健康与疾病问题，老年人存在很高的共病患病率。根据世界卫生组织(WHO)的定义，共病(Multimorbidity)是指同一个体同时存在多种健康问题，通常是慢性病，需要复杂、持续的照护[1].老年共病使医疗决策变得复杂和困难，经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题，存在潜在的药物治疗风险[2].用于定义"多重用药"的最少药物品种数量存在差异，但通常是指患者同时服用5种或5种以上药物治疗[3].
为达到"健康老龄化"的目标，国家近年来相继颁布了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》、《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等系列重要文件，大力开展医养结合机构建设，推进医养结合服务发展。但目前，医养结合机构相关服务标准、管理规范等尚未健全，医养结合机构老年人同时患有多种慢性病，多重用药现象极为普遍，相关安全风险增加。现就老年共病患者多重用药安全性进行梳理分析，为建立医养结合机构老年共病安全用药共识提供参考。
1 老年共病多重用药现状
1.1 多药治疗现象普遍
老年人具有很高的共病患病率，导致老年人可能会使用更多的药物。许多门诊、社区老年患者使用了5种及以上药物[4,5];入住疗养院或专业护理机构的老年人平均使用药品的品种数为3~14种不等[6,7,8].老年人使用草药、膳食补充剂、保健品的比例也较高。
1.2 不合理用药情况多发
老年人不合理用药现象严重。许多老年人都有不恰当使用药品的经历，包括剂量不当、疗程不当、重复治疗、药品存在潜在相互作用、适应证不适宜、存在禁忌证等。老年人还存在着用药依从性较差，盲目使用保健品和药品，适用药物或推荐药物使用不足的问题[9,10].
1.3 不良临床结局风险增加
多重用药可能带来多种不良的临床结局。最普遍的不良结局有：(1)药物不良事件(ADE)发生的风险增加。主要表现为认知和体能降低、骨折风险增加，涉及的药物主要是精神类药物和抗胆碱能类药物[11,12].(2)严重药物相互作用发生的概率增加。随着患者使用药物的数量的增加，潜在的药物相互作用的风险迅速增加，特别是严重药物相互作用发生的概率与处方药品的数目相关性最为显著。(3)降低了药物治疗的依从性。老年人多重用药的依从性较差，尤其是当药物治疗方案复杂时，依从性进一步下降。(4)增加了经济负担。多重用药会增加药物间相互作用、药物不良反应、处方级联、慢性依赖和住院的可能性，这些都会增加患者和医疗保健系统的经济负担[13].
2 老年共病患者安全用药建议
2.1 强化药品管理
建立规范的日常药品管理制度和标准操作流程(SOP)，包括医嘱确认和审核，每日药品发放及服用记录，药品存放与摆放，药品核对和定期清点，抗菌药物分级管理，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品特殊管理等;针对自我给药的老年人，建立协助其定期检查药物供应、储存、有效期等的制度。
2.2 提高处方质量
(1)充分权衡用药利弊。选用药物时要明确用药指征，了解其肝、肾、心、脑功能状态和机体代偿状态以及疾病史，认真评估获益与风险，优先选择获益最大、损害最小且可以改善生活质量的药物方案，尽量避免使用对肝、肾毒性大的药物以及安全性未知的新药。要应用Beers标准、STOPP、《中国老年人潜在不适当用药判断标准》、《老年人适用(FORTA)清单》、《老年人多重用药安全管理专家共识》等老年处方质量评价工具对药物进行适当的筛选，避免使用高风险药物[14,15,16,17,18].用药前要对老年人的预后进行评估，如果患者的预期寿命不足以从干预用药措施中获益的，避免无意义的干预用药。(2)优先考虑非药物治疗。能通过改善生活方式解决的健康问题，可优先考虑非药物治疗。如果通过非药物治疗不能得到有效控制时，则需要给予适当的药物治疗，但期间仍不能中断生活方式的干预。(3)制定个体化给药方案。老年群体个体差异大，应根据患者具体生理状况制定个体化的给药方案。对于安全指数较小、个体差异较大的药物，有条件的应进行血药浓度监测。对于在不同基因型之间药效药动学存在显著性差异的药物，推荐进行药物相关基因检测指导临床用药。
2.3 多学科干预
为达到老年共病用药方案最优化，提高诊治效率及治疗效果，老年共病患者的管理需要多学科团队参与，治疗策略及多重用药管理都需要医生、药师、护士及其他卫生保健人员的多学科团队的参与。而目前，我国药师参与医养结合机构药学服务者极少，建议进一步加强多学科团队人才培育，尤其加强药师参与医养结合机构老年共病患者的药学服务，引入多智能体系统(MultiAgent System,MAS)，MAS是通过智能体成员之间相互协调、相互服务，共同完成一个复杂的任务，药师参与个案管理，从公众实际需求出发，实现医养结合下药学服务[19].
3 结语
医养结合机构老年共病患者多重用药已经非常普遍，由此而引发的相关危害也在日益严重。医养结合机构管理人员、医务人员以及患者和其照料者需共同参与，保障老年患者用药安全，减轻不必要的痛苦，提高其生活质量，更加高效合理地分配医疗资源。目前我国在老年共病多重用药领域已有不少研究，但是缺乏多中心、大规模、高质量的研究，尤其缺乏针对医养结合机构老年共病多重用药的共识与管理规范等方面的研究。
在健康中国战略的大背景下，未来仍需不断探索和发现更多提高老年共病多重用药安全性的有效措施，建立医养结合机构老年共病多重用药共识，可以减少药物治疗不良反应及疾病不良临床结局风险，促进疾病好转与康复，提高老年人生活质量，维护老年人尊严，实现健康老龄化、幸福老龄化。
参考文献
[1]World Health Organization.Multimorbidity:technical series on safer primary care[R].Geneva:World Health Organization,2016.
[2]万军，刘丽萍老年共病安全用药[M].北京：科学出版社， 2017.15.
作者：郑鹏远
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