自发性蛛网膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage,SAH)致残率及致死率都很高[1]。由于大部分SAH源于颅内动脉瘤出血，所以西医临床比较注重造成SAH动脉瘤的手术治疗。而SAH发病后，患者高颅压、脑血管痉挛及多器官功能受损等的治疗方法近期少有突破。近年来，中医领域对多种出血性脑卒中的研究有了长足的进步，其中对于SAH患者的治疗也提出很多新的治疗方法及思路。中西医结合治疗SAH弥补了单纯西医治疗SAH方案的匮乏，并且已经成为治疗SAH患者的一种新的治疗趋势。
1、 SAH后颅内压升高的治疗
蛛网膜下腔出血如果合并颅内血肿会造成占位效应。SAH造成的继发性脑缺血导致的脑组织水肿，所有这些因素都会造成患者颅内压升高。而颅内高压会进一步造成脑组织损伤及缺血，形成更严重的神经功能障碍，严重者可以造成患者死亡[2]。针对蛛网膜下腔出血后高颅压的患者，西医主要采用甘露醇等高渗溶液脱水治疗;对于因颅内压增高导致的继发性脑室扩张，还需予以脑室外引流术治疗;严重的高颅压患者，甚至需要行开颅去骨瓣减压治疗。这些方法在过去的临床实践中证明是有效的，但高渗溶液可能造成肾功能损伤，而手术又可能造成新的出血及并发症，所以临床需要更多的方法处理高颅压问题。中医学认为SAH为“血瘀”所致，而“活血化瘀”是治疗的关键。许小泰等总结各种中药治疗SAH的效果发现牛膝、大黄及钩藤等对SAH活血化瘀效果良好，可促进颅内压下降[3]。而刘佳等在研究中总结大黄可减轻出血侧半球脑水肿，并改善脑出血后8～24 h神经功能缺损，且大黄能促进脑出血后血肿吸收，促进神经功能改善，具有逐瘀通经等作用，所以对降低颅内压有很好的效果[4]。
2、 蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛及脑缺血的治疗
蛛网膜下腔出血刺激患者脑血管可以造成严重的脑血管痉挛，造成脑组织供血减少，形成新的脑缺血症状[5,6,7,8]。由于脑血管痉挛自行缓解周期需要10～14天，而脑缺血如果不能尽快纠正，会造成不可逆的脑组织功能障碍。在西医临床研究发现二氢吡啶类钙离子拮抗剂尼莫地平结合多种药物的治疗可以减轻血管经痉挛的作用[9,10,11,12]。其它西医药物或者处于研究阶段，或者被证明基本无效[13]。周银生等认为SAH后脑血管痉挛是由于气虚运血无力，血行不畅，瘀阻脑脉所致。他们发现尼莫地平结合山芪合剂治疗SAH脑血管痉挛效果要强于单纯使用尼莫地平治疗[14]。巢敏等发现尼莫地平结合三黄汤(主要包含大黄、黄连及黄芩各10 g)治疗SAH脑血管痉挛效果良好，由于这些中药成份具有止血化瘀及清火热等效果，可以与尼莫地平形成良好互补治疗作用[15]。
他汀类药物虽然在部分患者具有一定抑制细胞凋亡及改善脑损伤的效果，但仍没有公认的治疗作用[16]。马志山等采用丹红注射液对双侧曲池及足三里注射，达到活血通络效果，治疗SAH后脑缺血造成的功能损伤，效果比单纯西药治疗好[17]。近来，针灸治疗患者神经功能缺损被证明有一定的疗效。但是针灸治疗不能在SAH急性期患者使用，这也造成了针灸疗法在治疗急性SAH患者时存在一定的局限性[18]。
3、 蛛网膜下腔出血继发脑积水治疗
蛛网膜下腔出血可以造成蛛网膜颗粒堵塞，影响蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收，造成继发性交通性脑积水[19]。马小真认为为脾脏亏虚，阳气不足，水湿泛溢脑窍是SAH后继发脑积水的病因，采用健脾利水、温阳化气治疗方法治疗继发性脑积水。虽然该方法对继发性脑积水有一定的疗效，但是作者同时认为脑积水中医治疗只能是辅助外科手术，不能单独解决脑积水的问题[20]。姬令山等采用清热凉血、逐瘀泻浊、解毒息风理论，使用中药辅助手术治疗脑积水，也证明有效果[21]。这些研究可以看出，中医药对手术治疗继发性脑积水患者有促进恢复，减少并发症的效果。
4、 SAH合并肺感染治疗
SAH患者在发病时多伴有呕吐，大量呕吐物易误吸入呼吸道，造成上呼吸道阻塞及损伤;同时严重蛛网膜下腔出血还会形成神经源性肺水肿，影响呼吸功能;很多SAH患者发病后伴随自身免疫系统抵抗力下降，以上因素的交互影响容易导致SAH患者出现严重的肺感染，影响患者的恢复及治疗，严重的甚至危及生命[5]。针对严重肺感染等情况，西医临床主要采用促进排痰及敏感抗生素治疗，并辅以改善肺功能药物。中医认为脑卒中后的肺感染，为痰热内盛的表现。李建武采用黄苓、白术等中草药配合抗生素等治疗脑卒中后的继发性肺炎，比单纯抗生素治疗的效果要好[22]。
5、 蛛网膜下腔出血合并消化功能损伤治疗
蛛网膜下腔出血患者发病后多存在消化系统并发症，最常见的症状是应激性溃疡及便秘等胃肠道消化功能紊乱表现[23]。针对应激性溃疡的治疗，西医临床主要采用抗酸止血及胃肠减压等方法[1]。中医治疗的关键是清热、活血、凉血、止血[24]。中药中的黄连、甘草及丹皮等可以减少应激性溃疡造成的消化道出血。便秘也是SAH患者常见症状，西医临床常规使用开塞露及灌肠等治疗。最近中医研究认为SAH急性期表现为痰热腑实证者居多，而“痰热雍盛、腑气不通”才是SAH脑卒中患者便秘的主要原因，应辅以通腑泻的治疗方法[25]。大黄的作用是通腑泻下，具有凉血解毒，泻热通肠，破痰逐瘀等功效，治疗SAH等脑卒中可以做到一药多用的效果。而且大黄既可以口服，还可以采用灌肠等方法。既解决了患者大便干结的症状，又能促进SAH患者的恢复[26]。
6、 蛛网膜下腔出血患者严重头痛的治疗
持续性头痛是几乎所有SAH患者都存在的症状。SAH出血对于脑膜等的刺激作用是造成患者严重头痛的主要原因[27]，往往需要大剂量止痛药治疗。大剂量止痛药物一方面不能有效缓解患者头痛，另一方面还会造成患者对止痛药物的依赖性。中医研究认为：SHA后，离经之血瘀阻脑络，日久化热伤阴，脉络失和而使头痛加重。治宜采用清热凉血、通络开窍为主[28]。周德生等采用天麻钩藤饮等中草药治疗SAH患者持续头痛，可以缓解该类患者顽固性头痛。中药治疗SAH患者持续头痛，既可以增加临床医师的治疗手段，又可以减少患者对药物的依赖性。
SAH的治疗是一个包含多重因素的过程，单纯一个科室就囊括所有治疗领域的认识已经成为过去。中西医结合治疗SAH，越来越显示出治疗效果超过了单纯一个学科的治疗效果。随着更多中西医治疗理论及经验应用在SAH治疗中，现有SAH患者治疗中的众多难题都将得到解决。
参考文献
[1]John Mark,Worthington,Chris ,et al.Decreasing Risk of Fatal Subarachnoid Hemorhage and Other Epidemiological Trends in the Era of Coiling Implementation in Australia[J].Frontiers in neurology,2017,8:424.
[2]王天男,陈洋,阴鲁鑫,等高渗盐水和甘露醇在动脉瘤术后颅内高压中的应用[J].局解手术学杂志, 2020 ,29(2):138-141.
《中西医结合治疗自发性蛛网膜下腔出血》来源：《继续医学教育》，作者：苏彤
