乳腺癌是妇女常见恶性肿瘤之一，近年来发病率明显上升，发病率已经居女性恶性肿瘤首位[1]，乳腺非特殊性浸润性癌(nonspecific invasive breas carcinoma,NSIBC)是其中常见类型，约占80%以上，临床预后及转归与病理学组织类型有关[2]。本研究采用国内NSIBC病理分型，随着对乳腺癌研究不断深入，回顾性分析NSIBC患者全数字乳腺摄影的影像表现，以提高对NSIBC各类型影像特征的进一步认识，研究影像特征与相应病理组织学。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
2017年6月至2020年3月病例为本院行乳腺全数字钼铑双靶X线摄影检查并经病理证实NSIBC患者200例，均女性，年龄26～82岁，中位52岁，其中≤39岁13例，40～60岁143例，61～80岁42例，>80岁2例。
1.2 方法：
采用美国GE公司Senographe Essentia钼铑双靶全数字乳腺机，常规摄取双乳上下轴位及内外斜位，根据需要加摄局部加压放大摄影。影像诊断由2位医师采用双盲法分析图像，意见不一时由另外医师参与并综合意见作出诊断。对病变的征象详细分析、记录。
所有病例的病理标本经甲醛液浸泡保存，石蜡包埋切片，进行苏木精-伊红(HE)和弹力纤维染色，由2位病理医生双盲法进行病理诊断和分析。
2 结果
2.1 组织类型：
本组病例中浸润性导管癌105例，单纯癌59例，浸润性小叶癌16例，髓样癌11例，黏液癌5例，混合型4例(单纯癌、髓样癌、硬癌及小叶癌的组合)。另外浸润性导管癌有3例为双侧病变。本组无单独硬癌。
2.2 影像表现：
病变影像表现为肿块165例，毛刺征103例，钙化80例，结构扭曲、紊乱27例，未见异常或呈增生样改变4例;这些征象中，大部分为2个和2个以上征象同时存在。浸润性导管癌的影像征象多样化，主要表现为肿块影，多伴毛刺征和分叶，且多伴钙化，钙化呈线虫状、泥沙样、线样分支样(图1、2);浸润性导管癌还表现为结构扭曲，可伴钙化。单纯癌最常见征象是边缘不清的肿块，分叶较轻，伴钙化，钙化多为泥沙样，血管增多征高于其他病变(图3)。浸润性小叶癌多表现为局部结构扭曲、紊乱，较少形成肿块，有时为星芒状肿块，钙化少见(图4)。髓样癌多为边缘较清的圆形、类圆形肿块，常有晕圈征。黏液癌表现为密度较低肿块，有时见微钙化。
2.3 病理类型与影像表现关系：
165例肿块样征象中浸润性导管癌93例，单纯癌53例，髓样癌10例，黏液腺癌4例，浸润性小叶癌2例，混合型3例。肿块并钙化者浸润性导管癌41例，单纯癌20例，黏液腺癌和浸润性小叶癌各2例，髓样癌和混合癌各1例。103例毛刺征中浸润性导管癌67例和单纯癌32例，浸润性小叶癌3例，混合癌1例。结构扭曲、紊乱27例见于浸润性小叶癌13例、浸润性导管癌11例，单纯癌2例，混合癌1例，其中2例浸润性小叶癌和7例浸润性导管癌合并钙化。4例仅表现为钙化有单纯癌3例、浸润性导管癌1例。NSIBC的病理大体改变病变不规则，边缘不清，可见纤维样结构伸入周围组织，多见钙化及异常小血管，有的有假包膜。浸润性导管癌主要沿导管蔓延，内常有多量钙质沉积;单纯癌纤维组织增生明显，内有钙质沉积;浸润性小叶癌肿瘤组织较散在，纤维间质丰富;髓样癌实质成分多，有纤维假包膜;黏液癌大量黏液呈棒状或弥漫突入间质内，有的见钙化。
3 讨论
随着对乳腺癌不断研究、探讨，对NSIBC的影像特征的认识越来越明确，而NSIBC影像特征与病理组织类型关系得到更多重视、研究，临床上对NSIBC的治疗越来越向着规范化、综合化、个体化的方向发展[3],5年生存率不断增高，最高可以达到90%[4]。分析NSIBC各组织类型乳腺癌数字X线影像，根据影像特征术前初步预测组织类型及分级提供更有价值的参考信息，对于临床上选择适宜的治疗策略、预测预后及准确评价治疗效果具有重要意义。
NSIBC最常见类型是浸润性导管癌，其次为单纯癌和浸润性小叶癌，乳腺内肿块是NSIBC最常见影像表现，本组病例中肿块出现率占82.5%，影像上表现为单纯肿块或者肿块伴钙化，其中肿块伴钙化占多数。肿块伴钙化最多见于浸润性导管癌;单纯肿块多见于黏液腺癌和髓样癌，其次为浸润性导管癌。边界清楚的类圆形肿块是髓样癌最常见的影像征象[5]，往往不伴钙化，密度较均匀，本组髓样癌1例钙化;髓样癌病理上癌灶实质多，间质少，癌细胞体积较大，排列紧密。而临床上髓样癌发病率较低，发病年龄较年轻，在影像上边缘较清需要与良性病变相鉴别。黏液腺癌发病率较低，多见于绝经后妇女，病理上分为局限性和弥漫性，间质内含大量黏液，弥漫性细胞呈印戒状;影像特征黏液腺癌密度较低，边缘清楚或分叶状肿块，其中弥漫性病灶边缘具浸润性，多不发生钙化[6]。浸润性导管癌是NSIBC中发病率最高的类型，也是浸润性乳腺癌中最常见的类型，占乳腺浸润性癌的65%～80%。浸润性导管癌组织学上形态多样，癌细胞形态大小各异，癌细胞排列呈巢状、团索状或伴少量腺管样结构，常见局部肿瘤细胞坏死。因而影像上肿块往往有恶性浸润的多个特点，密度不均，边缘毛刺、星芒状、分叶等，并且肿块与周围组织分界不清。
钙化在乳腺癌中具有重要意义，恶性钙化的形态、分布、数量具有一定的特征。本组80例出现钙化，钙化是NSIBC中常见征象之一，有时钙化是唯一阳性依据。钙化的形态有细小泥沙样、针尖状、线虫状、线样分支状、小弧状等;钙化分布以簇样分布为主，还有区域性和区段性分布等。钙化是由于肿瘤细胞代谢分泌钙质和肿瘤引起乳腺组织异常代谢出现钙盐沉积，另外是由于病变细胞变性坏死，引起坏死区钙盐在导管内沉积[7]，或者坏死细胞本身或病灶边缘坏死细胞残屑钙化，因此钙化可以在肿瘤中心部位，也可以在病灶边缘部位，有别于良性病变。在所谓“隐形”乳腺癌中50%～60%单凭钙化作出诊断。而一些微型钙化常规片显示不清，甚至肉眼容易漏诊，需要加压放大摄影，本组8例微小钙化经加压放大点片被发现。浸润性导管癌的钙化多为线虫样、泥沙样、线样分支状或线虫样合并沙粒样钙化，而单纯癌的钙化通常为细沙粒样钙化。本组以线虫样钙化或泥沙样钙化作为诊断浸润性性导管癌的主要依据之一。
乳腺癌另一常见影像表现是毛刺征，亦为NSI-BC的一个重要X线征象，是目前公认的恶性肿瘤典型表现，通常见于肿块或浸润区边缘。毛刺长短不一，甚至有些病变仅仅表现为放射状毛刺、星芒状、结构扭曲伴毛刺等。本组103例出现毛刺，毛刺征多见于浸润性导管癌、单纯癌、浸润性小叶癌。形成毛刺的原因是由于癌周的间质反应，癌瘤直接向外浸润扩展，或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉等所致。毛刺征意味着乳腺癌浸润力强，一般预后不佳。浸润性导管癌除组织细胞浸润易形成肿块外，病变本身引起结蹄组织反应性增生先于肿瘤细胞生长而形成触角或毛刺状突起，癌细胞穿破乳腺导管或腺泡基底膜向周围乳腺间质浸润，因此，X线影像常见分叶状肿块边缘毛刺。单纯癌病理特点是癌组织中实质与间质成分的比例接近，肿块硬度中等，纤维组织增生明显，内有钙质沉积;影像上表现为边缘模糊肿块带有毛刺，可有沙粒样钙化，血管增多征高于其他。
结构扭曲、紊乱和不对称影是NSIBC容易被忽略的征象，这样的病变没有确切边界，与腺体成分重叠，内部夹杂有脂肪成分。结果扭曲、紊乱病理基础是人体组织对恶性肿瘤的纤维增生反应。在致密性乳腺中，肿块常被腺体掩盖而显示不清，局部结构紊乱和不对称影可能是恶性的唯一指征，诊断中往往被低估[8]，因为这种征象有时易与慢性炎症、放射治疗及手术后改变相混淆。结构扭曲、紊乱最常见于浸润性小叶癌，其次是浸润性导管癌。浸润性小叶癌间质成分数量与正常乳腺相似，不引起明显的结缔组织增生，而肿瘤组织比较散在，纤维间质很丰富，因此，在影像上以结构扭曲、紊乱或不对称影最常见，不易形成肿块，有时可以为多个瘤灶，钙化出现率低于其他类型。
总之，通过分析NSIBC病变影像的主要征象，发现病变影像特征与病理组织改变之间相关性，从而可能在术前对NSIBC的组织类型、分级作出较为正确的初步判断，对临床治疗方案的选择及预测预后提供指导价值。
参考文献
[1]Chen W,Zheng R,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CA Cancer J Clin,2016,66(2):115-132.
[2]毕大明,张洁,史虹,等.乳腺非特殊性浸润性癌组织中apaf-1 ,caspase 3及ki-67表达相关性及临床意义[J] .广西医科大学学报, 2018,35(11):1494-1498.
[3]曹璐,陈佳艺. 浸润性乳腺癌乳房切除术联合I期重建后放疗相关问题研究现状[J] .中华放射肿瘤学杂志, 2016,25(10)125-1129 .
《乳腺非特殊性浸润性癌X线影像特征与病理分析》来源：《实用医学影像杂志》，作者：马发鹏;常宝;王时茂;任伟;何清梅;卢军
