寒包火，也作“寒包热”,首见于清代程钟龄所着《医学心悟》,“又或其人素有郁热，而外为风寒束之，热在内而寒在外，谚云寒包火是也”[1]。原指素体阳盛体质的人外感风寒邪气，得病后呈现出外有寒邪束表、内有郁热的病理状态。近年来，随居民饮食结构及生活环境的改变，该证型呈多发趋势[2]。肺为娇脏，不耐寒热，易成寒热错杂、表寒里热之证，寒热并用是此病的重要治法[3,4]。本文从临床角度出发，对寒包火的病因病机、辨治要点做了归纳总结，并详细阐述了寒包火理论在肺系疾病中的应用。
1 寒包火病因病机析要
不论何种原因导致的体内郁热，与外界寒冷之气相合，均可形成寒包火状态。认识这一特殊证型，关键在于理清郁热如何形成。
1.1 夏季贪凉，冬季郁热
《灵枢·百病始生》言：“百病之始生也，皆生于风雨寒暑。”现代社会广泛使用空调、暖气，极大地改变了人们故有的生活环境，使发生“非时之感”的概率大大增加。暑夏酷热，机体应火热炎上之性，热盛于内，腠理开泄，若骤然处于空调低温环境，易外受风寒，寒主收引致毫毛闭塞，则热郁于内不得出;另一方面，凛冬寒冷，机体应闭藏之性，气机内敛，孔窍关闭，若长久处于暖气温热环境中，易内生郁火。此二种情形使寒包火现象日益频发。此外，人与天地四时相应，受五运六气影响，人体在某些特定时节发病也可呈现为寒包火状态。如《素问·六元正纪大论》所言：“厥阴司天之政……二之气，寒不去……阳复化，民病热于中。”即厥阴司天之时，二之气对应的春分至小满时节，发病多表现为“表寒里热”状态。
1.2 五志过极，郁而化火
现代社会生活节奏快，工作压力大，七情不畅发生率明显升高。五志过极，皆可郁而化火，正如《素问玄机原病式》所言：“若五志过度则劳，劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也。”情志过极，伐伤脏腑，脏腑失和，气机失常，不循常道，郁滞而化火。又如《素问·举痛论》所言：“百病生于气……则心系急，肺布叶举而上焦不通，荣卫不散，热气在中。”提示过于悲伤可使肺脏宣降失常，营卫郁滞而化热。“少火生气，壮火食气”,邪火又可耗气伤阴。
1.3 饮食不节，肺胃郁热
物质生活的丰富极大地改变了人们的饮食习惯，高糖、油腻、煎炸炙烤等高热量食物及咖啡、奶茶、酒酿等“热性饮品”摄入逐渐增多，使机体处于能量饱和甚至超负荷状态。早在《黄帝内经》就对饮食不节的危害详加论述：“肥者令人内热，甘者令人中满”(《素问·奇病论》);“高粱之变，足生大丁”(《素问·生气通天论》)。后世朱丹溪对此亦有发挥，认为“醉饱则火起于胃”(《格致余论》),并认为湿热郁积日久，可“伏于肺胃之间”,变生诸证。总之肥甘厚味蕴于中焦，气机郁滞，升降失和，则郁热内生，“脾气散精，上归于肺”,郁热循经上传肺脏，可形成肺胃郁热的状态。
1.4 邪气入里，阳气怫郁
《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”若正气不足，无力抗邪，邪气可由表入里;又或表证初期失治误治，过早或过多使用苦寒清热药物，既可使邪气内陷于里，又会导致寒凝、冰伏、凉遏、湿阻，气机郁滞。《伤寒论》将这种表邪未散、邪气随经入里的状态称之为“太阳随经”。寒主收引，湿性黏滞，寒湿等阴邪入里化热，并非入里后转化为阳邪，而是因其特殊属性阻滞了气机运转，气机升降出入失常，阳气怫郁则化热化火，此即刘完素所言“阳气郁结，怫热内作”之理。
2 寒包火辨治思路要点
2.1 明晰火之虚实兼夹，脏腑病位
寒包火的外因乃外受风寒，外寒表现相似，但随体质不同，里热表现有所差异。内蕴之火(热)常有虚实二端，实火多见于气郁质、痰湿质、湿热质患者，如气机郁滞，怫郁化热;痰饮久郁，化为痰热;湿热蕴蒸，更可弥漫三焦;虚火则多见于阴虚质者。但随火邪累及脏腑病位不同，具体临床表现有别。如肺司呼吸，为水之上源，火热迫之，炼津成痰，易见痰热壅肺，久之可成肺热阴伤;肝属风木，风火相煽，肝郁化火，易成郁火内炽;三焦为水火运行之通路，元气之别使，热蒸于上，湿动于下，易发湿热内蕴，临床应加以明辨。
2.2 散寒清热并施，重在辛以散之，火郁发之
寒包火的实质是表寒里热证，属表里同病，寒热错杂、难以割裂。若单以辛温散表寒，恐伤津液加重内火;若单以苦寒清里热，又虑寒邪入里，内陷脏腑。“发表不远热，攻里不远寒”,故寒包火的治疗应散寒清热并施，表里同治，和而调之。
“客邪贵乎早逐”(《温疫论》),五味中辛能行能散，可行气血、通经络、散邪气，故治疗时多选用辛味药，常用荆芥、防风、紫苏叶、麻黄等辛温药。“辛以散之”,温散寒邪，开启肺之郁闭;配伍薄荷、牛蒡子、桑叶、连翘等辛凉药，既能发越怫郁之阳气，即“火郁发之”之理，又能防止药物过于温燥耗气伤津，旨在透邪外达[5],给邪以出路，使气机得行，郁热得透，则寒热自调、咳逆自平。现代研究证实，辛味药中含有热敏通道激动剂，可抑制寒战，阻止产热，使腠理开泄，汗出热退且不易反弹[6]。
3 肺系疾病常见证型及方药
肺为娇脏，位居华盖，外邪易侵，寒热易见，虚实易成，“寒包火”征象在肺系疾病中尤为显着，其常见证型及治法方药阐述如下。
3.1 表寒里热，肺气郁闭
此为上呼吸道感染性疾病初期最常见证型，与夏季贪凉、冬季郁热直接相关。临床除见恶寒发热、身痛、鼻塞流涕等表寒症状以外，同时可伴有口干、咽痛心烦、咳痰黄黏等里热表现，临证根据寒热之轻重缓急可分为以下两种证型。
3.1.1 寒重热轻
太阳经为六经之藩篱，主一身之表，为寒所束，阳气不得布散温煦，则恶寒、身痛、骨节酸痛明显，多见于常人感冒初期，常以大青龙汤发表开郁、兼清里热。此方麻黄用六两，为仲景用麻黄剂量之最，可使在表邪气随汗而泄，有“开鬼门”之效;配伍石膏，清宣并用、寒热同施、内外兼顾，既能开郁散寒，又可清热透邪;麻黄与杏仁同用，一升一降可复肺之宣降。此方发汗解表功效极强，如青龙兴云布雨而故名，非表实者不可予之，还需警惕邪气传变迅速，若化热之象渐着，应及时调整方药配比，如减少麻黄用量或配伍甘寒养阴透热之品，以防辛温发散过度使阴竭阳脱。
3.1.2 寒轻热重
肺气为寒所郁闭，里热不宣，蕃盛于内，则见大热汗出、痰多色黄、口渴烦躁;肺肠表里，升降相因，气机不畅，则便秘腹胀，多见于素有胃肠积热人群，常以防风通圣丸表里双解、通腑降气。此方用药配伍精妙，表里上下均顾，既有麻黄、荆芥辛温而“力强开冲”,又有薄荷、连翘辛凉以“开发郁结”;既有石膏、黄芩清气开郁，又有大黄、芒硝通腑涌泄;且有当归、白芍、川芎养血，白术、甘草健脾，攻补兼施，祛邪而不伤正。清代医家王旭高称赞其乃“表里、气血、三焦通治之剂”。
若为表寒里热之感冒轻症，可予同仁堂感冒清热颗粒，此方集荆芥、防风、白芷等温药与薄荷、柴胡、芦根等凉药同用，寒温并进，共奏疏风散寒、解表清热之功，适合恶寒发热不重，以流涕、鼻塞、头昏、乏力、咽痛等为主要表现者。
3.2 外感风寒，饮郁化热
此为慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等慢性气道疾病急性加重期常见证型。肺为水之上源，病程日久，通调水道失司，水气不利，聚则生痰成饮，故水饮伏肺是慢性气道病的核心病机[7]。这与西医之气道黏液高分泌极为相似，均有咳痰增加、胸闷气短等表现，可相互参证。
这种慢性气道疾病患者病程日久，当发生外感时极易诱发原有气道疾病急性加重，与常人外感不同之处在于前者是内伤基础上的外感发作[8]。外邪侵扰除导致肺之宣降失常、肺气上逆而发喘咳外，还易加重已有郁闭之气机，使阳气闭阻，内伏之水饮郁而化热。尤在泾所言“痞坚之处，必有伏阳”(《金匮要略心典》)即是对此最好的概括。
临床表现为咳嗽气喘加重，常伴有咯痰色白或黄白相兼、质稀量多，心烦急躁，胸闷气短等，常以小青龙加石膏汤治疗。此方乃小青龙汤加石膏而成，方中麻黄、桂枝辛温散寒，兼有麻黄平喘、桂枝化气之用;干姜、细辛温肺化饮，半夏燥湿化痰，使内饮自消;石膏清透郁热于外，芍药、五味子敛阴养营，兼防药性过于燥烈。其中“干姜、细辛、五味子”配伍极为重要，外可散寒、内可化饮、兼有收涩敛肺之效，为仲景治咳喘病常用组合，且暗合“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”之治法。此方有解表化饮、清热除烦之效。尤在泾称之“温寒并进，水热俱捐”。因内郁之火热乃水饮郁滞而生，故治疗仍需以“温药而和之”,辅之以辛凉透邪，不可见热用寒，反会使寒饮冰伏难消。
若以咳喘胸满、烦躁脉浮、表证不着为主要表现者，可予厚朴麻黄汤宣肺平喘、行气除满，此方为小青龙汤去桂枝加厚朴、杏仁加减化裁而成，减发表散寒之效，而增行气除满、内散饮邪之功。
3.3 风寒外束，痰热郁肺
此为社区获得性肺炎等感染性疾病常见证型。肺为娇脏，不耐寒热，外合皮毛，通过口鼻与外界相通，易受风寒邪气侵扰;邪客于人，失治误治可内传脏腑，与体内郁热相合，火性炎上，痰随热升，易形成外寒客表、痰热郁肺。
临床表现为咳声重浊，喘息气粗，身热汗出，恶寒较轻，咯痰色黄量多、或质黏难咯，胸闷胸痛，咽痛口干，喉间漉漉有声，溲赤便干，舌红苔黄腻，脉滑数等，常以麻杏甘石汤解表清里、化痰平喘。方中麻黄辛温散寒，发汗解表;配杏仁以宣肺平喘，恢复气机升降;与石膏寒热并用，清宣同施，相反相成，既能清泻里热，又能透邪外达。全方组方严谨，为寒热并用之代表。
若为支气管扩张合并感染者，其“痰热蕴肺”表现更加突出，临床常以麻杏甘石汤合千金苇茎汤加金荞麦、天竺黄、黛蛤散等清化痰热之品。方中芦根清透郁热于上，薏苡仁渗湿于下，冬瓜子排脓消痈，桃仁化痰通络、祛瘀生新，给邪以出路兼可通达气机，使痰出而气畅、气调而热消。
3.4 外寒内热，湿热内蕴
此为感染性疾病大剂量抗生素治疗后常见证型。中医多视抗生素为寒凉清热之品，大剂量抗生素治疗后寒凉伤脾阳，使湿浊内生，易形成外邪未尽、湿热内蕴之势。另一方面，若起病时值酷夏或地处南方，本有外界环境潮湿，再兼过度使用空调，则形成外寒侵表、湿热内蕴之态。湿性黏滞，热为湿裹，湿热胶结，弥漫三焦，病情缠绵不愈，热势反复不退，临床表现多端，患者痛苦不堪。临证根据湿热之轻重又有如下二证之区别。
3.4.1 外寒内热，湿重于热
《湿热病篇》言：“湿多热少则蒙上流下。”若表现为恶寒不重，热势缠绵，头身困重，倦怠明显，纳食不馨，小便不畅，大便溏黏，舌苔白腻，则提示表为寒湿所束，里为湿热所滞，湿重于热，可予三仁汤加紫苏、藿香、白芷治疗。三仁汤方中杏仁可宣降肺气，使气得行，开水之上源;白豆蔻芳香化湿于中，合厚朴、半夏行气化湿，配紫苏、藿香、白芷辛温散表寒，透邪于外;薏苡仁甘淡性寒，渗湿于下，合滑石、通草、竹叶加强清热之功。肺主一身之气，诸药合用，“气化则湿亦化”,使肺气得开、气机得畅、外寒得散、湿浊得化、郁热得清，而效其功。若寒湿为甚，苔腻如积粉者，可宗达原饮开达膜原之法，药物组成有槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草。此方辛烈气雄，能疏利气血、破除戾气，可使邪气溃败，速离膜原。
3.4.2 外寒内热，热重于湿
若病久不愈，湿郁化热，表现为发热明显，口渴咽痛，干咳无痰，脘痞腹胀，倦怠乏力，小便赤涩，舌红苔黄腻者，为湿热内蕴，热重于湿。此期外之风寒湿邪气基本已入里化热，表寒不着，以内热为主，可以甘露消毒丹治疗。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻气味芳香，可醒脾化湿浊，恢复气机运转;连翘、薄荷质地轻灵，味辛可外宣上焦气机、透郁热外泄，即“透风于热外”;木通、茵陈、滑石清热利湿，通利水道，即“渗湿于热下”,宣上导下合用，升降浮沉并施[9]。全方药物功效虽以清热利湿为主，但实则将恢复气机运转、透邪外达的思想贯穿始终。
若外感风寒、饮热上迫于肺，则症见喘息气粗，痰黄质黏，烦躁不安;若湿热郁表，则见身痒皮疹，小便不利，肢体水肿，临床多见于过敏性哮喘伴有荨麻疹或湿疹等皮肤疾病者，治疗上可予麻黄连翘赤小豆汤因势利导，宣肺透邪解表、清热化湿开郁[10]。方中既有麻黄、杏仁、生姜辛温以发散表寒，又有连翘、赤小豆清热利湿透邪;桑白皮功用一箭双雕，既有泻肺利水之功效，又能以皮达皮，兼治身痒浮肿之患。此方应用关键在于辨识邪气病位及属性，凡表寒外闭、湿热内郁、发于肌表者均可用之，不必拘泥于原文“身必黄”。
3.5 风寒外侵，郁火内炽
此为慢性咽炎急性加重期常见证型，多见于平素工作压力大的人群及气郁质患者。肝主疏泄，其经络循行咽喉之后，情志不遂，肝气郁结，气滞痰阻，则症见咽部不爽、如有异物、似有痰黏;若外寒束表，寒主收引，五志过极所化之火不得外泄，火性炎上，则症见恶风发热、咽喉肿痛、口苦咽干，上扰心神则心中懊恼、虚烦不眠。
“气有余便是火”,此火无形，不可苦降直折，苦下则伤脾阳，迁延不愈。此证虽有痰阻之象，乃气行不畅、水津不运故也。调气即是降火，理气即是化痰，故治疗上需清透热邪、理气化痰，可以半夏厚朴汤合栀子豉汤加减。方中半夏、厚朴行气开郁、化痰散结;茯苓淡渗利湿，兼有宁心之效;柴胡、枳实升散相因，使气机得行、郁火自散;栀子、豆豉宣降相合，既能透热于外，又可泻火除烦;生姜、紫苏辛温散寒，兼有宽胸散结之效，紫苏叶又可“入阴和血而兼归气于血”,气血同调。若心烦急躁，可守上方酌加牡丹皮、郁金清热凉血开郁;咽部肿痛不适为甚，可酌加浙贝母、夏枯草清热化痰散结;咽痒干咳、痰黏难出者，可酌加僵蚕、蝉蜕、枇杷叶以祛风化痰利咽。
日常调护对此病的康复极为重要，保持心情舒畅、避免郁怒生气是关键，还需注意饮食清淡，不接触烟酒浓茶等刺激性物质，以免助湿生热化火，加重病情。
3.6 外邪久羁，肺热阴伤
此为过敏性鼻炎-哮喘综合征常见证型，多在冷空气下诱发。临床症见鼻痒流涕，涕质清稀，喷嚏连连，刺激性干咳，咯少量白黏痰，口干咽痒，严重者可有气紧胸闷感，尤多见于阴虚质患者[11]。
鼻咽为肺之门户，最易受外邪侵扰，风寒邪气犯人首客于此，风性轻扬开泄则鼻咽痒而干咳，寒伤卫阳则恶风流涕;本为阴虚之体，邪气羁留日久，暗耗肺之气阴，更使虚火内生，则痰少质黏、热迫汗出。此证特点为风邪客于肌表，寒邪客于鼻窍，兼有体内阴虚肺燥，是局部的寒与整体的燥并见，治疗上散寒透邪、清肺润燥并用，可予苍耳桑梅汤治疗。
苍耳桑梅汤为苍耳子散及桑梅止咳汤化裁组方[12]。全方立足于“宣”“透”“清”“润”四法[13]。方中桑叶、桑白皮、薄荷宣透郁热于外，与乌梅合用，宣散收敛并施，敛肺止咳而不留邪;僵蚕、蝉蜕清透郁热于上，又可缓解气道痉挛而平喘;芍药、五味子、枇杷叶酸甘化阴，兼可润肺下气、生津止渴;杏仁、桔梗相配，一升一降恢复气机;辛夷、白芷、苍耳子辛温芳香，与桑叶、桑白皮同用，使表寒得散、里热得透，又善入肺经，能走窜而通鼻窍。全方既能通利鼻窍，宣透客居机体之风寒邪气，又能清润内生之燥热，滋养耗损之肺阴，寒热并施，内外兼治，使外邪得除、郁热得泄，则气机调畅、喘息自平。
4 结语
综上所述，寒包火的形成本于素体郁热、外感风寒，与先天体质、后天环境、五志过极、饮食不节、病邪化热等多种因素有关，可见于上下呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、过敏性鼻炎-哮喘综合征等各类肺系疾病。临证时要详辨外寒内热之轻重缓急，郁热、湿热、痰热之属性兼夹，采取寒热并用、表里同治之法;同时顺应肺之生理病理特点，注重调节气机升降出入平衡，“辛以散之”“火郁发之”“分消走泄”等均为常用治法，旨在透邪外达、给邪以出路，邪去而正自安，寒热调则肺无外侵内扰之虞，升降和则肺司呼吸如常矣。
参考文献
[1]程国彭医学心悟[M].北京:人民卫生出版社，2006:14,16,293.
[2]张晓雷，马家驹 ,蔡永登,等“表寒 里热证”临床研究综述[J]环球中医药, 2017,10(5):622-626.
[3]弓雪峰，崔红生，任培中,等.从“寒包火”论治肺系疾病[J].中医杂志，2020,61(14):1273-1276.
《寒包火理论探源及其在肺系疾病中的应用》来源：《中医学报》，作者：吕明圣;崔红生;任培中;弓雪峰;陈秋仪;李芷悦
