呼吸机相关性肺炎是指患者接受机械通气治疗后48h或停用机械通气、拔出人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎性反应，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，其作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型[1]，需要的诊断工具较多，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染[2]。神经内科住院患者通常病情复杂，尤其是使用呼吸机的患者，感染发生率高，再加上近几年病原菌耐药情况严重，抗感染治疗难度增加，极易导致病情加重，一旦出现多器官衰竭、脓毒血症等情况，患者死亡率将大大增高。本研究旨在通过对呼吸机相关性肺炎患者病原菌的分布特点及耐药情况分析，为临床治疗提供数据和参考，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年3月1日至2019年3月1日入住本院神经内科的346例使用呼吸机患者其中男177例，女169例;年龄60～78岁，平均(65.23±11.26)岁。所有患者均已签署知情同意书且经医院伦理委员会批准。
1.2诊断标准
根据2005年美国胸科学会与感染病学会联合颁布的《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎指南》[3]及参照中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》诊断[4]呼吸机相关性肺炎。
1.3标本采集及处理
一般要求于清晨8：00—9：00且尽可能在使用抗菌药物之前采集，已接受抗菌药物治疗的患者，应在药物半衰期过后采集。使用密闭式吸痰法[5]留取痰标本，必须注意采集标本时尽可能避免咽喉部正常菌群的污染，标本量应大于或等于1mL，并及时送检，从接收到标本的处理不超过2h[6-7]。处理要求：涂片低倍显微镜观察白细胞大于或等于20/视野，为合格标本，分别接种血平板、麦康凯、巧克力平板于37℃培养18～24h后观察。
1.4设备与药敏试验
全自动细菌鉴定及药敏分析仪DL-96A(珠海迪尔生物工程有限公司)。参照美国实验室标准化研究所(CLSI)2017年推荐的药敏试验方法进行，以保留同一患者相同细菌第1株的原则剔除重复菌株。采用纸片扩散法和自动化仪器法，E试验条作为补充，统计分析抗菌药物耐药情况。质控菌为金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。
2结果
2.1呼吸机相关性肺炎患者病原菌构成比
346例使用呼吸机的患者，确诊为呼吸机相关性肺炎患者56例，感染发生率为16.18%，共检出病原菌65株，主要病原菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。见表1。
2.2呼吸机相关性肺炎患者主要病原菌耐药情况
肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均为55.45%，对米诺环素的耐药率为7.27%;铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为26.76%，对多黏菌素B则全部敏感;鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率均为66.67%，多黏菌素B则全部敏感。见表2。
3讨论
入住神经内科的患者通常存在意识、语言、肢体或排泄功能障碍，且病情危重、留置导管多、年龄偏大和基础疾病较多，尤其是使用呼吸机的患者，为医院感染的高危人群[8]。最近10年间由于抗菌药物的不规范使用，导致耐药菌株的出现和流行，更是给感染患者的治疗和恢复带来了巨大的困难[9]。对呼吸机相关性肺炎感染患者的病原菌分布及耐药性进行分析，为临床治疗提供依据，并通过积极主动的干预措施对患者的康复有积极意义。本研究结果显示，56例呼吸机相关性肺炎感染患者的病原菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，这与相关报道基本一致[10]。革兰阳性菌感染患者中金黄色葡萄球菌是主要的病原菌，与相关研究结果吻合[11-12]，考虑本次研究样本量的局限性，未对其耐药情况进行统计分析。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌是人体消化道和皮肤的正常菌群，通常不致病，但对于机体免疫力低下、长期卧床、接受侵入性操作等患者可引起肺部感染。鲍曼不动杆菌主要寄生于水和土壤中，侵入人体可引起免疫力低下，获得抗药性和生物膜形成能力强[13-14]，也是肺部感染的常见菌[15]。本研究药敏试验发现，肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为55.45%，头孢他啶的耐药率为64.55%，头孢曲松的耐药率为77.27%，可见三代头孢的耐药率较高，临床消耗量较大的左氧氟沙星耐药率也高达66.36%，这与最近几年产碳青霉烯肺炎克雷伯菌的流行不无关系，研究发现该院的耐药情况要高于本地水平[16]，这可能与本次研究样本数量较小有关。米诺环素耐药率为7.27%，可作为针对多重耐药菌株的首选药物。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为26.76%，与彭敬红等[17]研究结果相似，头孢他啶的耐药率为10.56%，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为13.38%，未发现多黏菌素B的耐药菌株。目前临床上黏菌素和多黏菌素B应用于多重耐药革兰阴性菌感染的治疗逐渐增多，因此临床微生物实验室应开展和加强革兰阴性菌对此类药物的药敏试验。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率均为66.67%，基本与全国水平保持一致[18]，头孢曲松和头孢他啶的耐药率分别为92.59%、75.93%，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为31.48%，米诺环素的耐药率为5.56%。本研究结果还显示，呼吸机相关性肺炎的感染率为16.18%，与有关研究基本吻合[19-20]。结合以上数据，临床治疗过程应根据病原菌的分布特点和耐药情况合理使用抗菌药物。综上所述，呼吸机相关性肺炎的病原菌以革兰阴性菌为主[11]，且耐药情况比较严重，针对使用呼吸机患者，采用针对性干预措施，减少呼吸机相关性肺炎感染机会[21]，提高患者的生活质量，从而可以有效控制医院感染和耐药菌的流行。
作者：路晓丽 王宁
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