产后出血的临床观察

　　【摘要】目的降低产后出血的发生率。方法对1997年4月～2004年4月住院分娩的患者加强产后出血的预防，常规行骨盆内测量，结合产科B超结果等综合分析进行难产评估，及时发现并积极处理难产，以避免过度试产使患者疲劳和软产道过度受压，减少因宫缩乏力和产伤导致产后出血的机会；对于有高危因素者及时使用缩宫素及前列腺素制剂（如卡孕栓或米索前列醇片），并按摩子宫，以减少产后出血。并用1990年3月~1997年3月住院分娩的4770例临床资料作对照。结果产后出血发生率及出血量均明显降低。结论综合分析进行难产评估，及时发现并积极处理难产，适当提高剖宫产率，同时对于有高危因素者及时使用缩宫素及前列腺素制剂，按摩子宫，是预防产后出血的积极有效措施。
　　
　　产后出血是孕产妇死亡的第一位原因[1]。预防产后出血是减少孕产妇死亡率的重要环节。我院自1997年来采取积极预防措施，使其发生率低于0.5%，与前7年的3.54%相比明显减少。
　　一、临床资料及方法
　　1.对象1997年4月~2004年4月，住院分娩的4722例患者，其中含有主要产后出血高危因素的有：中重度妊娠高血压综合征42例，心脏病4例，肝功能异常6例，巨大胎儿68例，双胎24例，胎膜早破96例，头位性难产（包括头盆不称）472例，臀位10例，前置胎盘等胎盘因素18例。对所有患者采取产前、产时、产后积极预防产后出血的措施。并用1990年3月~1997年3月住院分娩的4770例临床资料（含有主要产后出血高危因素的有：中重度妊娠高血压综合征58例，心脏病2例，肝功能异常2例，巨大胎儿62例，双胎26例，胎膜早破112例，头位性难产496例，臀位14例，前置胎盘等胎盘因素22例）作对照，比较其产后出血的发生情况。
　　2.方法对所有患者入院后除按常规处理，即加强护理，注意患者精神、情绪、饮食、睡眠、宫缩情况、胎心音等监护外，还进行：1）对孕期高危因素存在的孕妇，如妊娠合并妊高征、高血压、肝功能异常、贫血、低蛋白血症、子宫畸形、血小板减少症等病要积极治疗原发病及并发症，力求使其产后出血的机会降至最低限度。2）局部因素如巨大儿、羊水过多（过少）、双胎、胎膜早破、臀位、低置胎盘等，及时在产程中给予间断吸氧、抗感染、支持营养治疗、预防和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，使孕妇产后有良好的应激性，以增加子宫对缩宫剂的敏感性。3）正确处理第三产程，仔细检查软产道，有胎物残留时及时清宫，有软产道损伤时及时缝合止血。4）剖宫产手术时，正确选择子宫切口部位，正确处理胎盘，术中止血及时完善。5）注意观察产后子宫收缩情况及阴道流血，注意小便情况，及时排空膀胱。
　　观察组（19974月~2004年4月）患者还进行：1）骨盆内测量，结合产检、产科B超结果等综合分析进行难产评估，及时发现头盆不称、先露异常、持续性枕横位、枕后位、倾式不均等头位性难产因素，及时手法协助纠正。对于不能纠正或有其他高危因素并存者及时阴道助产或行剖宫产术，可以试产者在严密观察下试产，及时检查发现异常，以避免过度试产使患者疲劳和软产道过度受压，减少因宫缩乏力和产伤致产后出血的机会。2）对于有高危因素者在产前保留静脉通道，选择9号输液针头，当胎肩娩出时即刻静脉推注缩宫素10U,再用20U缩宫素加液体静滴并根据子宫收缩情况调整输液速度。胎盘娩出后若子宫收缩欠佳，及时使用前列腺素制剂，如卡孕栓或米索前列醇片，遇宫腔过大、软的情况可以一手腹部握住宫体，一手在前穹窿握拳相抵，双手持续挤压、按摩子宫直至宫缩正常，出血停止。
　　3.产后失血量失血量用容量法加称重法计算。
　　4.诊断标准产后2小时出血量≥500ml[2]。
　　5.统计方法t检验和x2检验。
　　二、结果
　　1、观察组1997年4月~2004年4月，共计分娩4722例，产后失血量≥500ml的病例17例（12例＜1000ml,4例1000ml~1500ml,1例1500ml~2000ml），发生率：0.36%；而对照组1990年3月~1997年3月共计分娩4770例，产后失血量≥500ml的病例169例（92例＜1000ml,59例1000ml~1500ml,14例1500ml~2000ml4例2000ml~2500ml），发生率：3.54%。两者比较差异显著，P＜0.01。而前者平均失血量926±470ml，后者为1175±148ml，差异非常显著，P＜0.05。
　　2、观察组4722例中剖宫产1520例，剖宫产率32.2%；术中及术后2小时失血量≥500ml的病例6例，为2例重度妊高症、血小板减少，1例肝功能异常者；2例前置胎盘。1例胎盘粘连。产后出血占剖宫产的0.39%。对照组4770例中剖宫产398例，剖宫产率8.3%；术中及术后2小时失血量≥500ml的病例48例，含4例重度妊高症，2例心功能不全者；2例前置胎盘。1例胎盘粘连。子宫切口裂伤13例，余为子宫收缩乏力。产后出血为剖宫产的12.1%。两者比较，剖宫产前者明显高于后者，P＜0.01。而产后出血及子宫切口裂伤、子宫收缩乏力发生率明显低于后者，P＜0.01。
　　三、讨论
　　任何导致子宫收缩乏力，出、凝血功能障碍的因素都可使产后出血发生。在临床工作中我们观察到，对每位患者进行产前、产时、产后的全程预防，是降低产后出血量、减少其发生率的有效措施。
　　两组资料比较结果显示：1）在剖宫产率适当提高（32.2%）的同时，产后出血发生率（0.36%）及失血量（926±470ml）均明显低于对照组。认为通过骨盆内测量及对产道、胎儿大小、胎先露的检查结合B超检查进行难产评估，筛选出高危患者，重点观察，及时处理，对阴道分娩困难者适当放宽手术产指针，减少了因产程延长、软产道过度受压而出现的子宫收缩乏力和产伤导致的产后出血。2）在含高危因素病例数相差无统计学意义条件下，观察组产后出血发生率明显下降，失血量也减少。证明对高危患者及时正确地运用催产素、前列腺素制剂，产后子宫按摩更是防止产后出血发生的重要方法。
　　
　　参考文献
　　1、2乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2002，244.