视网膜色素变性是一种病因不明致盲性眼底疾病。有些已被证实发病与遗传有关，遗传方式主要有三种：常染色体显性遗传约占遗传型视网膜色素变性的 30-40%，多在 50 岁之后发病;常染色体隐形遗传约占 50-60%，通常在 10 岁以前发病;性染色体连锁显性和隐形遗传约占 5-15%[1]，一般最早 10 岁之前发病、此后症状逐年进展 [2]。另外接近 1/3 患者为散发。随着对基因进一步研究，更多的致病基因被找出，目前已经确定数十个与 RP 相关的基因位点，ARRP 相关的最多 [3]。无论哪种基因异常，感光细胞的凋亡是其基本的病理状态 [4]。据统计，全世界 RP 发病率约为 1/5000~1/3000[5]，据估计目前全球已有患者约 200 万人 [6]。RP 虽无确切疗效的治疗，但近年来中西医对 RP 的治疗仍然取得了一定的成果，现将视网膜色素变性的中西医治疗研究概况做一综述。
1 西医治疗研究
1.1 药物治疗有研究发现细胞自毁 (apoptosis) 或程序化细胞死亡 (programmed cell death) 是不同遗传病因经各种病理机制最后导致视网膜变性及感光细胞死亡的共同病理学基础 [7]。那么理论上可以通过阻断此共同通路来治疗 RP，已进行的研究有：抑制凋亡基因和多种生长因子延缓感光细胞的凋亡。近几年国外大量研究了促细胞生成因子对视网膜色素变性的治疗。促细胞生成因子包括生长因子、神经营养因子及细胞分裂素等。RP 动物模型及视网膜光损伤的研究显示视网膜下或玻璃体内注射促细胞生成因子 , 能延缓甚至阻止感光细胞变性和死亡的发生 [8]，这些因子的促细胞生存功能是较广泛而非特异的 , 其作用可能是干扰导致感光细胞死亡的细胞自毁机制产生。目前碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)是公认的光感受器存活因子，它能挽救光感受器的变性，恢复视网膜色素上皮细胞(retinal pigment epithelium，RPE)吞噬功能而治疗 RP。此外，由于生长因子吸收难，维持时间短，在某些条件下会发生感染、白内障、视网膜血管增生、视网膜脱离等并发症，因此多与基因治疗结合使用。目前基因、细胞因子治疗尚处于基础研究阶段，有待于临床试验性研究进一步探索证实。
另 外 有 研 究 发 现 维 生 素 A、牛 磺 酸 和 二 十 二 碳 六 烯 酸 (docosahexaenoic acid，DHA) 对 RP 有一定的防治作用。维生素 A、牛磺酸和 DHA 是合成 RPE 和感光细胞正常结构和功能必不可少的物质，并且维持正常光电转化反应。Berson 等 [9] 对一组年龄在 18~ 49 岁不同性别及不同遗传型的 RP 患者进行维生素 A 治疗后发现大剂量维生素 A 可延缓 RP 病程进展。Wetzel 等 [10] 研究发现： RP 患者血中 DHA 下降幅度与病变严重程度呈正比。且国外已有 RP 患者服用 DHA 的方法来治疗，但视功能改善的客观性资料报道较少。
1.2 基因治疗
RP 具有典型的遗传异质性，目前已分离出的多种致病基因，遗传方式不同，基因异常也各异，因此可考虑针对病因分别补充缺失的基因或清除异常的基因。基因治疗的途径是采用不同的病毒或非病毒作为载体，使目的基因在视网膜组织内较稳定而长期的表达。病毒类载体：主要包括单纯疱疹型病毒 (herpes simplex virus，HSV-1) 载 体、腺 病 毒 (adenovirus，AV) 载 体、腺 相 关 病 毒 (adeno -associated virus，AAV) 载体及人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus，HIV) 载体等，病毒类载体总体特点为转移目的基因的效率高，使目的基因的表达时间长，但对携带基因有大小限制，且病毒载体有一定的免疫原性，其安全性无保障。非病毒类载体：主要包括 DNA 纳米粒、脂质体载体和阳离子聚合物型载体等。非病毒载体相对较安全，对携带基因的大小无要求，但对目的基因的转移效率低。高俊彦、李明等 [11] 运用生长相关蛋白 43 慢病毒载体转染脂肪间充质干细胞注射到实验组老鼠视网膜下腔，对照组老鼠注射脂肪间充质干细胞，结果发现，生长相关蛋白 43 基因修饰的脂肪间充质干细胞，对视网膜色素变性大鼠模型视网膜具有保护作用。
1.3 手术治疗 RP 是以进行性感光细胞凋亡和色素上皮功能丧失为共同表现的遗传性视网膜变性疾病。RP 的手术治疗主要为移植治疗，包括感光细胞移植、色素上皮移植、胚胎视网膜移植、视网膜假体移植与视网膜组织块移植等方法。视网膜移植技术仍在实验研究阶段，近年来曾有人用 14-18 周龄的人胚胎视网膜制成匀浆，植入 RP 患者的视网膜下腔，在移植后 12-24 个月的观察表明，患者眼内未出现任何炎症、感染及免疫排斥反应，但经过 5-40 个月的连续观察视力未见改善。Wang 等 [12] 将 E2J 小鼠胚胎干细胞分化的类色素上皮细胞移植到出生 5d 的 RPE65 小鼠视网膜下，观察 7 个月，发现其可以恢复小鼠的视觉功能，但也存在视网膜脱离、肿瘤等并发症。朱卫星等 [13] 将 78 例原发性视网膜色素变性患者分为 2 组，观察组 39 例采用微血管移植术联合中医综合治疗，对照组 39 例单纯采用中医治疗，观察 2 组患者治疗 12 个月后视力、视野及视网膜电图的变化。结论：微血管移植术结合中医治疗原发性视网膜色素变性有助于提升视力，改善视功能。另外温焱等 [14] 采用上直肌分流埋藏术治疗 RP49 例 89 眼，结果 53 眼视野有不同程度的改善。
2 中医治疗研究
中医对 RP 早有记载，首见于隋代·巢元方的《诸病源候论·雀目候》谓：“人有昼而睛明，至瞑则不见物，世谓之雀目，言其如雀鸟，瞑便无所谓也。”故后人把 RP 称为“高风雀目”。《审视瑶函》作者傅仁字描述本病为：“高风障。至晚不明，至晓复明也。盖元阳不足之病。”他们都认为 RP 主要 I 症状之一为夜盲。所以近代有人把 RP 称为夜盲症。《沈氏尊生书》对本病的病因病机及其预后也作了详细的报道：“雀目者，日落即不见物也，此由肝虚血少?，有初时好眼，患成雀目者，而亦有生成如此，并由父母遗体，日落即不见物，不必治，治亦无效”。古今医家多认为先天禀赋不足、肝肾脾虚血滞，血脉枯涩，脉道不通所致，治疗上应以补益肝肾、健脾益气、活血化瘀为主进行辨证论治。
2.1 中药治疗罗晓钦，周振峰等 [15] 运用明目地黄汤治疗原发性视网膜色素变性 56 例，治疗组与对照组，各 28 例，两组分别予明目地黄汤(熟地黄、生地黄、山茱萸各 15g，泽泻、丹皮、茯神、柴胡各 8g，夜明砂、山药、当归、丹参、牛膝各 10g。)和维生素 B1、维生素 A 和复方芦丁 C 治疗，治疗 3 个疗程共 90 天后观察患者治疗前后视力、视野及综合疗效。结果治疗组疗效优于对照组，且两者差异具有统计学意义(P<0.05)。王克年等 [16] 运用驻景丸治疗原发性视网膜色素变性 45 例，治疗组 20 例与对照组 25 例，两组分别给与驻景丸(菟丝子、槠实子、猪肝粉各 300g，茺蔚子、枸杞、木瓜、黑豆各150g，鸡内金 120g、河车粉 120g，郁金、生三七粉、五味子各 100g。混合研磨成细粉，每日煎服 30g。)和维生素 B1、复方芦丁 C 治疗，治疗 30 天后观察两组的疗效，结果，观察组总有效率为 92.0%，对照组总有效率为 65.0%，观察组总有效率明显高于对照组，组间差异有统计学意义 (P<0.05)。梁丽娜等 [17] 研究补肾益精方对先天性视网膜色素变性R CS 大鼠感光细胞凋亡的抑制作用，结论：补肾益精方对R CS 大鼠感光细胞凋亡有明显的抑制作用，其作用机制可能与补肾益精方，促进视网膜分泌神经营养因子有关。李传课等 [18] 采用滋阴明目丸，治疗肝肾阴虚视网膜色素变性、刘昳 [19] 等采用银杏明目方治疗原发性视网膜色素变性、于来荣 [20] 等采用益肝滋肾汤治疗视网膜色素变性均取得了一定的疗效。分析上述所使用的中药方剂发现，方剂中主要使用的多为补益肝肾、活血化瘀的中药，基本针对了前文所述 RP 的中医病机。
2.2 针灸治疗针灸治疗 RP 的主要以辩证选穴和经验选穴为主，常用穴多在眼眶周围如(睛明、球后、上明、攒竹、承泣等 [21-24])。徐红等 [25] 采用针刺治疗原发性视网膜色素变性 26 例 51 眼，操作时主穴取新明 1、球后、上健明 , 配穴取新明 2、翳明，并同时配合皮肤针及耳穴压贴治疗。治疗 3 个月后总有效率为 69.6%，患者基础视力与疗效评定呈正相关性 (P<0.05)。赵耀东等 [26] 采用郑魁山治疗眼病的经验针刺方法“二龙戏珠”法治疗本病，两组穴位一致，3 个疗程后发现“二龙戏珠”针刺组提升患者视力及视野的效果较好。在进行针刺前需先辩证再选穴，对于肾阳不足者，治疗时应采用温阳补肾的治疗原则，针刺时多取精明、承泣、肾腧、脾腧、命门等穴。肝肾阴虚者，应采用滋补肝肾、开窍明目的治疗原则，针刺时多取精明、承泣、肾腧、肝腧、太溪、行间等穴。脾胃虚弱者，采用健脾益气，通窍明目的治疗原则，选取精明、承泣、脾腧、足三里等穴。辩证准确是疗效保证的前提。
2.3 中药结合针刺治疗有研究发现针药并用治疗较单纯中药治疗或者针刺治疗的疗效显著。孙河等 [27] 采用针药并用治疗视网膜色素变性，共研究 62 例 124 只眼，随机分为 3 组，针药并用疗法为实验组、中药疗法为对照组 1、针刺疗法为对照组 2，治疗 60 天后观察患者的视力、视野等情况，结果实验组的疗效明显优于两个对照组。宁云红等 [28] 对 30 例患者采用针药合治，观察治疗前后视力、视野、视网膜电流图等指标，方法：针刺攒竹、鱼腰、丝竹空、睛明、球后、太阳、足三里、三阴交等穴位，同时口服色素变性方(黄芪 20g，党参 15g，白术 10g，茯苓 10g，熟地黄 10g，川芎 15g，丹参 10g，当归 10g，枸杞子 15g，菟丝子 10g)，日 1 剂，水煎服，分早晚两次温服，14d 为 1 疗程。治疗结束后总有效率 88.3%，视力、视野等情况均有所改善。近年来诸多理论和实验研究充分说明视网膜色素变性的基本病机是虚中夹瘀 , 符合中医学内障多虚、久病多虚、久病多郁、久病多瘀的观点 , 并确定基本治则为补虚去瘀、活血明目。针药并用疗法能起到补益肝肾、疏通眼络、通窍明目的作用 , 与上述治疗原则相吻合。
3 中西医结合治疗研究
3.1 中药联合西药治疗石彩霞 [29] 随机将 80 例本病患者分为实验组和对照组各 40 例，对 照 组 使 用 维 生 素 A、维 生 素 B1、复 方 芦 丁 C 等 治 疗，实 验组在对照组的基础上家用复方血栓通胶囊(主要成分有三七、黄芪、丹参、玄参)，结果实验组总有效率 95.24%，对照组总有效率 85.51，两组差异具备统计学差异(P<0.05)。孙艳等 [30] 采用三种不同的方案治疗各 10 例 RP 患者，第一组给与单纯西药治疗，第二组单纯中药治疗，第三组中西药联合治疗，结果：第一组有效率 53.0%，第二组有效率 56.3%，第三组有效率 84.0%。得出中西药联合治疗效果更好。姚亦 伟等 [21] 运用针刺烧山火法并配合中药治疗视网膜色素变性，总有效率 69.01%，疗效可靠。
3.2 中药联合手术治疗张素红等 [31] 研究银杏叶提取物联合直肌巩膜深层埋藏术治疗视网膜色素变性的疗效情况，共研究 60 例本病，随机分为观察组和对照组各 30 例，观察组使用银杏叶提取物联合直肌巩膜深层埋藏术，另外一组单纯使用银杏叶提取物，随访 1-3 年。结果：对照组总有效率 45%，观察组总有效率 75%。张晓利等 [32] 对 RP 行睫状前动脉 - 脉络膜血管吻合术，术前术后使用活血化瘀的中药及西医营养因子，取得了较好疗效。朱卫星等 [13] 对 39 例 RP 进行中医辨证分型，给与血管扩张剂与神经营养剂及石斛夜光丸，并行微血管移植术，总有效率 72%。刘锋祥 [33] 对双眼均采用巩膜板层部分直肌移植术的 25 例 RP 术后患者使用中药复明方，均取得了较好的疗效。
3.3 中西医结合综合治疗李鑫玉等 [34] 辩证后采用温补肾阳、滋阴壮水，补肝益肾和肾阳益气四种治疗原则选方，配合西药烟酸改善微循环，再加针刺治疗 RP，取得了较好的疗效。武晓燕等 [35] 采用 4+1 疗法(血管扩张剂、神经营养剂、中药、针刺配合卡波金吸入)，分阶段观察患者全身及眼部症状，疗效客观，治疗前后差异具有明显的统计学意义。
4 总结
视网膜色素变性是眼科临床常见的难治性致盲性眼底病，可见于各年龄段，发病隐匿，自觉症状不明显，往往发现时已到中后期。RP 治疗是眼科难题之一。以往治疗手段单一，且疗效欠佳，随着医学的不断研究发展，目前已取得了一定的成果，尤其是中医治疗 RP 方面。但目前，无论中西医均无法逆转疾病的转归，只能延缓视力及视野等症状的进展。感光细胞凋亡及色素上皮功能的丧失是 RP 的病理基础，中医方面主要表现在先天禀赋不足、肝肾亏虚，脾虚气弱及气滞血瘀，笔者查阅诸多相关治疗 RP 的文献中，发现无论中西医治疗，均表现在“补”与“通”。在西医治疗中，无论手术或药物治疗，均体现在改善眼底微循环和营养支持治疗(血管扩张剂、神经营养因子、维生素等)。中医治疗中，无论中药或针刺治疗，均主要通过活血化瘀、滋补肝肾等原则治疗。近年来，中西医结合治疗成为 RP 治疗的特色手段，且取得了较满意的疗效。视网膜移植和基因治疗理论上可以彻底治愈视网膜色素变性，但是目前尚处于实验阶段，且具有诸多待解决的问题。目前中西医结合治疗已成为 RP 治疗的发展趋势，至少在视网膜移植及基因治疗取得满意的成果前，中西医治疗将成为治疗 RP 的主要手段。因此我辈应继续进一步研究 RP 的中西医结合治疗，研究中尽量多采取样本，严格的设计实验，从而提供更加可靠的循证数据。
参考文献
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《视网膜色素变性的中西医治疗研究概况》来源《世界最新医学信息文摘》，作者：方胜 ，易昀敏。
