【摘要】 目的 以传统艾灸疗法为对照，采用电子温灸仪( DZWJY-1 型) 治疗膝骨关节炎，评价该仪器的临床疗效及安全性。方法 将 124 例膝骨关节炎患者随机分为电子温灸仪组与传统艾灸组，每组 62 例。电子温灸仪组采用 DZWJY-1 型电子温灸仪治疗，传统艾灸组采用传统艾灸疗法。两组疗程均为 4 周，观察临床疗效及安全性，比较膝痛 VAS 评分、WOMAC 评分 ( 总分及分项评分) 的变化情况。结果 ①试验期间，电子温灸仪组完成试验 60 例，脱落 2 例; 传统艾灸组完成试验 58 例，脱落 3 例，剔除 1 例。②FAS 分析结果显示，电子温灸仪组的显效率为 75.81%、有效率为 91.94%，传统艾灸组的显效率为 68.85%、有效率为90.16%; 组间临床疗效比较，差异无显著统计学意义( P>0.05) 。电子温灸仪组与传统艾灸组有效率差值的 95%可信区间为-9.05～ 12.77，按照预设 15%非劣标准，非劣效检验合格。③治疗前及治疗 2 周、治疗 4 周组内分别比较，两组膝痛 VAS 评分差异均有统计学意义，均明显下降( P<0.01) 。组间治疗 2 周、治疗 4 周比较，膝痛 VAS 评分差异均无统计学意义( P>0.05) 。④治疗前及治疗 2 周、治疗 4 周组内分别比较，两组 WOMAC 总分及疼痛评分、僵直评分、活动难度评分差异均有统计学意义，均明显下降( P<0.01) 。组间治疗 2 周、治疗 4 周比较，WOMAC 总分及疼痛评分、僵直评分、活动难度评分差异均无统计学意义( P>0.05) 。⑤两组不良反应发生率均为 0%。结论 电子温灸仪( DZWJY-1 型) 治疗膝骨关节炎的临床疗效不劣于传统艾灸疗法，可明显缓解疼痛，改善关节功能。
【关键词】 电子温灸仪; 膝骨关节炎; 临床试验; 膝痛; 膝关节功能; 艾灸标准化
推荐期刊：《临床普外科电子杂志》(季刊)2013创办的，是由中华人民共和国卫生部主管，人民卫生出版社主办的国家级期刊，被知网、万方数据库收录。国际刊号;2095-5308，国内刊号：11-9331/R。主要栏目：研究报告、文献综述、简报、专题研究。
数千年来传统艾灸在防病治病方法学上并没有实质性的变化。对艾灸疗法的现代研究结果表明，艾灸主要是通过艾条燃烧产生特定红外光谱和波长的热辐射温热刺激作用和艾条中挥发性精油等的药理作用而达到治疗效果的[1]。这种机理提示，人们可以尝试使用现代微电子技术和红外材料结合模拟这种机理，从而推动艾灸疗法的标准化和现代化。
目前文献报道或市售的类似电子温灸仪的仪器一般采用电转化为热，辐射广谱红外线的治疗方式[2]，或采用特定红外激光模拟人体的远红外吸收光谱刺激穴位模拟传统艾灸[1]。前者部分模拟了传统艾灸的治疗机理，后者结构复杂、价格昂贵。
本研究所用 DZWJY-1 型电子温灸仪由上海中医药大学研制，已取得发明专利( 专利号: 201410320973.3) 。其特点是采用远红外材料，将电转化为热，通过远红外材料辐射出与人体穴位辐射峰接近的 8 ～ 14 μm 红外光谱，对穴位进行刺激。在电子线路设计方面，可对每个输出通道进行个性化温度调节，适应了身体不同部位对温度敏感性不同的特点[3]。
为了观察本电子温灸仪是否具有与传统艾灸相当的疗效，我们以膝骨关节炎( 骨痹类疾病) 为中医“痹证”的代表，应用本电子温灸仪进行临床试验，与传统艾灸疗法进行非劣效性比较研究，为今后电子温灸仪的临床应用提供依据。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 诊断标准 膝骨关节炎的诊断参照美国风湿病学会膝骨关节炎诊断标准[4]。
1.1.2 纳入标准 ①符合上述疾病的诊断标准; ②年龄 40～75 岁，性别不限; ③膝关节疼痛 VAS 评分在 4 ～ 7 分; ④近 1 个月未用过治疗膝骨关节病的中西药物及其他疗法; ⑤同意试验方案并签署知情同意书 。
1.1.3 排除标准 ①合并急性关节损伤、膝骨关节结核、肿瘤、风湿性及类风湿骨关节炎者; ②关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者; ③存在明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者; ④合并心血管、脑血管、糖尿病、肝、肾、造血系统等严重原发疾病及精神病患者; ⑤妊娠期及哺乳期妇女。
1.1.4 脱落标准 ①病人自行退出( 疗效太差，出现不良反应等) ; ②失访; ③研究者令其退出( 依从性差，出现不良反应等) ; ④采用本治疗方法有效，但患者为加速疗效，合并使用其他疗法或药物而无法准确判定疗效; ⑤治疗次数<12 次。
1.1.5 剔除标准 ①入组后发现不符合诊断标准者; ②入组后发现符合排除标准者。
1.2 试验设计
1.2.1 样本量估算 根据前期课题组预试验结果，传统艾灸治疗膝骨关节炎的总有效率约为 93.8%。本临床试验目的在证明电子温灸仪在治疗膝骨关节炎方面疗效不劣于传统艾灸，故而其临床试验采用非劣性、平行设计( 1 ∶ 1) 的样本量估算公式。即: n = 2×( Uα +Uβ ) ×P( 1-P) / δ 2[5]。其中 P( 平均有效率) = 0.93，δ( 非劣效界值) = 0.15，α= 0.025，β = 0.1，代入公式得 n = 35.8。考虑每组 15%的脱落率，每组例数应不少于 41 例。本研究中两组各纳入病例 62 例，能满足统计学检验的要求。
1.2.2 随机方案与隐蔽分组 本研究采取平行随机、结果盲法评价的试验设计。采用随机数字表生成 124 个随机序列号，由不参与病例纳入及结果评价的专人负责确定随机分配方案( 本研究中末位数奇数者为治疗组，偶数者为对照组) ，并将随机序列号封入不透明信封中交予负责病例纳入的医师; 另外，该专人准备一份相同的随机方案纳入应急信件中妥善保存，直至试验结束揭盲时，除试验规定的需要紧急揭盲的情况外，任何人不得私自拆开信件。医师嘱合格受试者按照入组的先后顺序拆信封取卡，按卡片上的随机序列号分别入组。结果评价者由不参与随机分配方案制定、病例纳入及治疗的专人负责。试验数据统计委托第三方 ( 上海中医药大学药物临床研究中心) 进行。
1.2.3 质量控制 本临床试验按照国家 GCP 要求，撰写临床试验方案、研究者工作手册、知情同意书和志愿者招募广告及设计病例报告表( CRF 表) 。所有临床试验文件通过相关医院医学伦理委员会审查( 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理审议批件号: 2015035 号; 上海中医药大学附属龙华医院伦理审议批件号: 2015LCSY104 号) 。整个临床试验过程接受两所医院 GCP 办公室的指导。所有受试者在入组时均签署知情同意书，接受免费治疗。
1.3 治疗方法
1.3.1 电子温灸仪组 采用 DZWJY-1 型电子温灸仪治疗。本仪器通过上海市医疗器械检测所检测，其作用机理、技术指标等参见文献[3]。本仪器用于临床试验经上海市食品药品监督管理局备案，备案号为沪械临备 20160082。①取穴: 取内膝眼穴、外膝眼穴、血海穴、梁丘穴，所有穴位均根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位》( GB13346-90) [6]定位。②治疗方法: 患者取仰卧位，将电子温灸仪连接电源开机，温度设定为46～48℃，时间设定为 30 min; 用酒精棉消毒灸疗穴位，在穴位上放置艾草精油纸片，将 4 个灸疗头分别放在穴位上，用医用胶布固定在皮肤上，再用 15 cm 宽的搭扣带加固，使灸疗片充分接触皮肤，连接导线; 确认连接后，按启动键开启，30 min 后自动停止。③每周治疗 3 次，连续治疗 4 周。
1.3.2 传统艾灸组 予传统艾灸疗法。患者取仰卧位，自然摆放患侧下肢，将艾灸盒置于膝关节上，对准前述治疗穴位，各垂直放入 4 cm 长点燃的艾段于盒内，端近皮肤，约 30 min 后，艾段燃尽，结束治疗。每周 3 次，连续 4 周。
1.4 观察项目与方法
1.4.1 视觉模拟评分( VAS) 治疗前后，采用视觉模拟评分法( VAS) [7]评价受试者平地行走时的膝关节疼痛情况。疗程结束后，参照文献[8]中的相关标准判断临床疗效。VAS 加权值= ( 治疗前评分-治疗后评分) / 治疗前评分×100%。①显效: VAS 加权值≥50%; ②有效: VAS 加 权 值≥25%，< 50%; ③无 效: VAS 加 权 值<25%。
1.4.2 西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表( WOMAC) 治疗前后，采用西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数可视化量表( WOMAC) [9]，从疼痛、僵硬和活动难度三大方面来评估受试者膝关节的结构和功能的变化情况。
1.4.3 安全性 试验期间，观察并记录受试者出现的与治疗干预相关的不良事件/反应，计算严重不良事件/反应的发生率。
1.5 统计学方法 本试验数据采用 SAS 9.3 软件进行基线分析、疗效分析及安全性分析，数据分析采用全分析集( FAS) 。主要疗效指标为膝痛 VAS 临床有效率，采用 χ2 检验比较组间差异。计算电子温灸仪组和传统艾灸组有效率差值的双侧 95%可信区间，根据预设非劣界值 15%，判断电子温灸仪组疗效是否非劣于传统艾灸组。等级资料的比较，采用分层 χ2 检验( CMH) 。计量资料以 x - ±s 表示，若呈正态分布、方差齐时，采用 t 检验; 方差不齐时，采用校正 t 检验。计数资料采用采用 χ2 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 124 例病例均为 2016 年 4 月至 2017 年 9 月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海中医药大学附属龙华医院收治的膝骨关节炎患者。入组受试者随机分为电子温灸仪组与传统艾灸组，每组 62 例。试验期间，电子温灸仪组完成试验 60 例，脱落 2 例; 传统艾灸组完成试验 58 例，脱落 3 例，剔除 1 例。治疗组 62 例( FAS) 中有 24 例为双侧发病，38 例为单侧发病。对照组 61 例( FAS) 中 29 例为双侧发病，32 例为单侧发病。两组性别、身高、体质量、病程、关节功能分级[11]等基线资料比较，差异无统计学意义( P>0.05) ，具有可比性。虽然年龄差异存在统计学意义( P<0.05) ，但不影响对疗效和安全性的评价。见表 1、表 2。
2.2 临床疗效比较 FAS 分析结果显示，电子温灸仪组的显效率为 75.81%、有效率为 91.94%，传统艾灸组的显效率为 68.85%、有效率为 90.16%; 组间临床疗效比较，差异无显著统计学意义( P>0.05) 。电子温灸仪组与传统艾灸组有效率差值的 95%可信区间为-9.05～12.77，按照预设 15%非劣标准，非劣效检验合格。见表 3。
2.3 膝痛 VAS 评分变化情况 治疗前及治疗 2 周、治疗 4 周组内分别比较，两组膝痛 VAS 评分差异均有统计学意义，均明显下降( P<0.01) 。组间治疗 2 周、治疗 4 周 比 较，膝 痛 VAS 评分差异均无统计学 意 义 ( P>0.05) 。见表 4。
2.4 WOMAC 总分及各分项评分变化情况 治疗前及治疗 2 周、治疗 4 周组内分别比较，两组 WOMAC 总分及疼痛评分、僵直评分和活动难度评分差异均有统计学意义，均明显下降( P<0.01) 。组间治疗 2 周、治疗 4 周比较，WOMAC 总分及疼痛评分、僵直评分和活动难度评分差异均无统计学意义( P>0.05) 。见表 5。
2.5 不良反应发生情况比较 本次临床试验中，两组 ( FAS) 123 例受试者均未发生烫伤等不良反应，不良反应发生率均为 0。
3 讨论
随着国家对中医药事业的支持力度加大，中医药的标准化和现代化已经提到议事日程上来。虽然利用现代电子技术研制的灸疗仪的专利不少，亦有灸疗仪研制[1-2]和采用电子艾灸仪进行临床治疗的相关报道[10-15]，但能够按照国家 GCP 法规进行正规临床试验的报道却不多。
本研究中所用 DZWJY-1 型电子温灸仪( 见图 1) 采用红外材料制成红外辐射片，发射与人体穴位辐射峰接近的 8～ 14 μm 红外光谱，并结合微电子技术，能够精确控制并调节各个穴位灸疗局部的温度，灸疗时辅以艾草精油纸片，完美地模拟了传统艾灸的机理。本仪器功率 45 W，输出电压只有 3.5 V 直流电，比普通手机充电器输出电压还低，且人体皮肤不直接接触带电部分，因而不存在电击伤可能性; 温度调节范围 35 ℃ ～ 55 ℃，不会产生明火，因此仪器的安全性能较高。
单独应用中医艾灸疗法或配合针刺、推拿、拔罐等其他中医疗法在治疗膝骨关节炎方面的疗效得到肯定，已有大量文献报道[16-18]。因此，我们以膝骨关节炎 ( 骨痹类疾病) 为中医“痹证”的代表，应用本电子温灸仪进行临床试验，与传统艾灸疗法进行等效性比较研究。
本研究中温灸仪灸疗温度设置为 46 ℃ ～ 50 ℃，对于初次使用电子温灸仪者，可先从 46 ℃ 起温灸，如患者没有明显温热感觉，可逐渐加温调升 1 ～ 2 ℃。灸疗过程中，注意观察患者的一般情况。本试验研究前发现，经志愿者试验在设定温度下温灸 30 min 后，灸疗局部皮肤应出现红斑，经 1 ～ 2 h 后自然消退，此温度为最适灸疗温度。但一方面由于不同人群皮肤对温度的敏感性不同，如婴幼儿、少女、老人的皮肤对温度的敏感性高于成年男子; 另一方面人体不同部位的皮肤对温度的敏感性亦不同，如四肢内侧皮肤对温度的敏感性高于外侧皮肤。因而，治疗过程中如采用同一温度( 例如设定灸疗温度为50 ℃ ) 则可能造成烫伤的危险。烫伤可表现为灸疗部位出现水泡( 浅 2 度烫伤) ，局部红肿疼痛。本次临床试验电子温灸仪组受试者均未发生烫伤等不良反应，表明电子温灸仪在临床上使用是安全的。
本研究结果表明，两组受试者分别在经过 6 次和 12 次治疗后，膝痛 VAS 评分差异均有统计学意义，均明显下降( P<0.01) ，表明治疗次数与疼痛减轻有明显的关联性，随着治疗次数的增加，疼痛逐渐减轻。两组间在 6 次和 12 次治疗后，膝痛 VAS 评分差异均无统计学意义( P>0.05) 。
FAS 分析结果显示，电子温灸仪组与传统艾灸组临床疗效比较，差异无显著统计学意义( P>0.05) 。电子温灸仪组与传统艾灸组有效率差值的 95%可信区间为-9.05～12.77，按照预设 15%非劣标准，非劣效检验合格，提示电子温灸仪组的疗效不劣于传统艾灸组。
另外，两组分别在经过 6 次和 12 次治疗后，两组 WOMAC 总分及分类疼痛、僵直和活动难度评分差异均有统计学意义，均明显下降( P<0.01) ，表明治疗次数与关节功能改善有明显的关系，随着治疗次数的增加，关节功能逐渐改善。两组之间在 6 次和 12 次治疗后， WOMAC 总分差异无统计学意义( P>0.05) 。
本观察结果提示，电子温灸仪( DZWJY-1 型) 治疗膝骨关节炎的临床疗效不劣于传统艾灸疗法，可明显缓解疼痛，改善关节功能。同时，本仪器还解决了现有的传统艾灸治疗过程中灸疗温度和时间很难达到标准化、治疗时患者体位受限制、治疗中会产生烟、灰等污染和气味以及艾条燃烧时产生的明火不安全等问题，达到了灸疗的安全、环保和标准化，提高了医护人员的工作效率，可以作为医疗器械在临床上部分替代传统艾灸，为灸疗的标准化、规范化和现代化创造了条件。
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