脑中风现已成为危害中老年人健康的第一杀手，有低龄化的发展趋势，脑中风的致残率很高，患者容易留下偏瘫、失语、失认等后遗症，对今后的生活带来严重的影响。
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中风是危害人类健康的重大疾病。脑中风又称脑卒中,是一种急性脑血管病,具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。抢救存活者中,大多数留有致残性后遗症,只有少数患者可达到基本痊愈[1 -5],给患者本人带来痛苦,给家庭、社会也带来压力和负担。寻找有效的中风治疗方案是当今医学界面临的重大挑战,中风治疗的有效策略目前仍难以捉摸,治愈率仍然较低。因此,结合祖国医学和现代医学对脑与缺血性中风的认识,从新的视角探讨益髓通窍针法在治疗中风中的作用,将为中风病的治疗提供新的思路。
1 中风发病与肾脑的关系
1. 1 中风的病位 中医认为,中风的病位在“脑髓血脉”。中医理论中有“脑为髓之海”,“诸髓者皆属于脑”之说。脑、髓所藏为精为气,是由本源于父母的先天之精和充养于后天的水谷之精气所化生。后天水谷之精气源于脾胃,经过脾胃受纳,化生气血,气血充足,上可养脑,并主肌肉四肢。先天之精源于肾,“肾藏精,精生髓”,肾中精气充盛,则髓海得养,脑的“精明之府”的生理功能则能正常发挥; 肾中精气不足,则髓海失养,形成髓海不足的病理变化。肾的经筋上至项,结于枕骨与足太阳之筋合,其病为痫瘛及痉,即手足抽搐,痉挛强直,故《内经》也有“肾者,作强之官,伎巧出焉”的记载。可以看出,虽然中风病位在脑髓血脉,但实质上与肾等脏腑有联系,即肾脑密切相关。现代医学所称缺血性卒中即缺血性中风,又称脑梗死,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损。病位也在脑。脑和脊髓构成中枢神经系统,脑和脊髓都包含丰富的血管和神经,共同维持人体的运动、感觉、反射等功能。脑神经主头面五官的功能,脊神经主躯干和四肢的肌肉运动和皮肤感觉。祖国医学与现代医学对脑的认识不同,但也有联系; 在结构上有区别,不能等同,但在功能上具有密切的相关性,表现在共同主持人体的意识、运动和感觉功能。从中风的病位来说,主要和肾脑有关。
1. 2 中风的中西医病机 唐宋以来,对中风的认识[6],突出以内风立论,归纳病因病机为虚、火、风、痰、气、血; 由于积损正衰,劳倦内伤,脾失健运,痰浊内生,五志所伤,情志过极等,致气血逆乱,上犯于脑,为本虚标实之病。本虚,指肝肾阴虚,气血衰少; 标实,指风火相煽,痰浊壅盛,瘀血阻滞,气血逆乱。近年来的研究认为,缺血中风的 6 种病理基础[7]是: 虚、风、热、痰、瘀、毒。虚乃气血髓海空虚,实乃痰浊瘀血阻塞脉道。
2 从肾脑相关看益髓通窍治疗中风的机理
中医治疗中风等疾病,会针对髓海空虚,痰瘀阻滞的病机,采取补肾益髓通窍之法治疗。由于中风时间的长短和病情的不同,或偏重于益髓,或偏重于通窍,或益髓通窍并重。现代医学针对缺血性卒中的病机,目前采用的是溶栓和神经保护[8 -11]的两大治疗途径。
2. 1 益髓通窍与溶栓 中医治疗上针对“不足之髓海”和痰浊瘀血采用的益髓通窍的方法,是通过药物或针灸的方法来达到治疗目的的。在疾病的初期,偏重于通窍,或益髓通窍并重。现代医学的溶栓[8 -11],即血管方案,是基于缺血性中风是一个继发于脑血管栓塞事件而引发的实质性的脑组织损伤,脑血流中断导致缺血并且剥夺了神经元及周围细胞的营养供给,致使细胞死亡。溶栓也就是通过促进血管重构,从而恢复脑供血的抗栓治疗。从临床表现来看,脑卒中与中风病高度一致,中风部分相当于西医之脑卒中; 从中西医对脑的认识来看,痰瘀阻滞与动脉粥样硬化斑块内微栓子脱落造成栓塞等因素相关。针对痰浊瘀血阻滞的中医治疗———通窍,即活血化瘀,相当于现代医学的减少微血管血栓形成和抑制炎症反应的抗栓治疗,与西医溶栓剂和抗血小板聚集化合物的使用疗目的一致。
2. 2 补肾益髓与神经保护 中医治疗上,在疾病的稳定期,益髓通窍偏重于补肾益髓,或益髓通窍并重。现代医学的神经保护[8 -11],即细胞方案,是指通过阻断神经细胞死亡的级联反应的神经保护,是对细胞病理生化级联的干预,采取神经保护是通过消除致病因素、影响病理过程,从而阻断半暗带神经元损伤的起始阶段。从中西医对脑的认识来看,髓海空虚与脑组织血流量下降、灌注衰竭引起神经元功能和结构的改变相关。针对髓海空虚的中医治疗———补肾益髓,通过补益肾精,精气充沛故能精生髓,髓海得养而不空虚。也相当于现代医学针对神经元的神经保护,益髓即补益髓海,和神经保护剂使用目的一致。从肾脑相关的角度,补肾益髓通窍治疗中风,能够起到与当今中风治疗方法 - 溶栓和神经保护相似或相当的作用。
3 益髓通窍针法的临床运用
3. 1 益髓通窍的选穴 益髓通窍在治疗( 肾脑相关疾病) 老年性疾病中一重要作用。其中,针灸治疗中风疗效肯定、特色鲜明,方法众多。古人治疗中风的取穴中,有《神应经》和《太平圣惠方》中的中风七穴,如风池、百会、曲池、足三里、悬钟等穴,中风先兆时也常灸足三里、悬钟。前期课题组基于数据挖掘的结果,总结出古籍中在中风急性期最常用的前十穴中有风池、百会、曲池、足三里、合谷等穴; 现代研究中常用腧穴的前十穴中有: 风池、百会、曲池、足三里、悬钟、三阴交等穴。治疗中头颈部腧穴、八会穴中的髓会、补益后天的脾胃经的穴位,也常作为首选。根据古今专家的研究,和我们前期开展的多中心随机对照临床研究[12 -13],采用风池、曲池、足三里、悬钟、三阴交、太溪等穴,能充分体现益髓通窍作用,对神经功能缺损有很大改善,治疗中风疗效肯定。
3. 2 益髓通窍作用的体现 在所取穴位中,百会穴位于巅顶,与脑邻近,又为督脉经穴,督脉通于脑,与脑关系尤为密切; 风池为胆经在头项部的穴位,两穴同用,益髓通窍,适用于中风病各期,所出现的神志、语言、肢体运动及感觉等障碍。合谷、曲池、足三里等为多气多血阳明经上的穴位,三阴交为脾经穴位,也为中风常用的醒脑开窍穴位,悬钟为八会穴中的髓会,太溪为肾经原穴,诸穴合用能补益精血,充养髓海,疏通经络,活血化瘀,起到益髓通窍的作用。现代研究证实上述穴位有改善脑功能的作用,针刺百会[14]、足三里、悬钟[15]对缺血性中风患者脑血管舒缩反应能力、脑血流自动调节功能、大脑半球侧支循环代偿功能有明显改善作用; 针刺合谷穴[16 -17]能诱导额叶和枕叶脑组织血流量和血流容积的增加,能激活对侧小脑后叶下半月小叶及同侧小脑后叶上半月小叶; 在 fMRI 下针刺太溪穴出现脑激活区,主要在右侧颞上回,左侧的额中回等区域[18]。也就是说,针刺益髓通窍组穴有益髓通窍作用,而益髓通窍实际也可能表现出溶栓与神经保护的效应。
3. 3 益髓通窍的临床应用 近年来,采用具有益髓或通窍作用的方法治疗缺血性中风的报道也逐渐增多,如刘光亭[19]用补肾益脑通络胶囊治疗急性缺血性脑卒中患者 270 例,结果显示补肾益脑通络胶囊与西药配合应用能明显改善缺血性脑卒中患者的血液流变学及血脂多项指标,显着促进神经功能的恢复,改善肢体功能障碍。陈文等[15]采用针刺足三里、悬钟治疗缺血性中风患者 80 例,以治疗前后 TCD 脑血管血流指数的变化情况进行两组疗效评价。结果显示针刺足三里、悬钟对缺血性中风患者脑血管舒缩反应能力、脑血流自动调节功能、大脑半球侧支循环代偿功能有明显改善作用。刘志顺等[20]采用百会、风府为主穴,治疗中风后偏瘫患者 200 例,结果显示能明显改善中风慢性偏瘫患者的生活自理能力和生活质量等。
3. 4 益髓通窍针刺的优势 近年来中风治疗的研究结果显示,血管方案取得了重要进展,表现在溶栓剂tPA 的应用,能通过减少微血管血栓形成和抑制炎症反应的药物,减轻脑损伤的程度。抗栓治疗也是目前最成功的中风治疗策略,但其临床使用有局限性; 在阻断神经细胞死亡方面,研究发现单独针对神经元的保护剂不能实现临床上抗中风的作用[21],表现在中风治疗药物的研究中,注重溶栓和神经保护( thrombolysisand neuroprotection) 的联合应用,联合治疗可以降低各药的剂量,表现出协同或累加的作用,降低不良反应的发生[11]。但迄今为止,从联合治疗策略角度,还没有找到一种药物可以同时起到溶栓与神经保护作用。
针刺益髓通窍组穴,能充分显示针灸作为一种纯天然疗法优势。除了具有简、便、廉、效、广的特点,在治疗中无毒副作用,能避免药物的副作用; 由于设备简单、操作方便、起效迅速,大部分病人都可以得到及时治疗,临床局限性较小; 另外,还能同时达到益髓通窍,即溶栓与神经保护的作用,在治疗中还可通过多环节、多靶点发挥作用,激发机体的整体调控功能,具有有效性、安全性和双向性,充分体现出针灸治疗中风的独特优势。从肾脑相关角度进行探讨,益髓通窍是针刺治疗中风的治疗方法之一,如何运用新的( fMRI) 技术,动态、定量、整体客观地探讨益髓通窍针刺对缺血性中风患者脑功能和脑组织结构的影响,其作用的中枢机制更有待我们深入研究。总之,多种技术和优势的结合,将为传统针法的现代研究提供新视角,有助于揭示针灸这一传统中医疗法的治疗机制,对提高针灸临床疗效,解决中风病治疗的困惑,确立中医针灸治疗的方法具有重大的现实意义。
