坠积性肺炎是各种原因导致长期卧床患者(特别是高龄患者) 的常见并发症。坠积性肺炎是脑卒中患者三大并发症(即褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎) 之一。老年人长期卧床易患坠积性肺炎，这与衰老使肺纤毛运动功能下降，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，随重力流向肺底有关。本病的临床特点包括:都有一定的肺炎的典型表现,血象可有异常,胸部影像学检查有改变,细菌培养都以革兰氏染色阴性细菌居多,特别是高热者比较常见,痰量增多为其显著特征。早期有效的预见性护理措施是预防脑血管病坠积性肺炎的有效手段之一，可缩短病程，减轻患者的经济负担，提高生存率，对提高患者的生存质量有重要的临床价值。
《临床外科杂志》(月刊)创刊于1993年，是由中华医学会湖北分会主办，全国公开发行的临床外科专业性学术类期刊。本刊以“面向临床，指导临床，服务临床”为宗旨，报道外科领域中最新的科研成果和临床诊治经验，密切结合临床实践，对外科临床和科研工作有很强的指导作用。是国家科学技术部中国科技论文统计源期刊。
1 临床资料
本组150例坠积性肺炎患者中,男性96例、女性54例;年龄35-89岁,原发病:脑出血33例、蛛网膜下腔出血9例、脑梗死108例。有吸烟史86例、无吸烟史64例。并发症:冠心病123例、糖尿病56例、高血压139例。临床表现:发热、咳嗽、痰量增多135例;呼吸急促98例;心动过速56例;肺底部听诊湿啰音142例,同时伴有痰鸣音136例。肺CT检查137例,均提示双肺或单肺不规则小片状密度增高影。
2 主要的护理措施
2.1 翻身拍背由于患者长期卧床，咳嗽无力，应每2小时翻身1次，并进行拍背。翻身时避免推、拉，防止皮肤擦伤，必要时在骨隆突处垫气圈或棉圈。拍背的方法是：患者取侧卧位或坐位时，护士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯状，手腕微屈呈150°角，由外向内，由下向上，有节奏地轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次3～5min。通过拍背，使支气管、细支气管内痰液因振动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液随即咳出。
2.2 湿化气道痰液黏稠不易咳出的患者，采用生理盐水中加入适量抗生素、化痰及抗支气管痉挛药。以上药液经过超声发生器薄膜的高频振荡，使液体成为细微雾滴，药液随患者吸气到达终末支气管及肺泡，起到抗菌、消炎、解痉、湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀化痰液、促进排痰的作用。
2.3 保持病房空气清洁。一般每天自然通风2～3次，每次20～30min。每天用1：200的84消毒液擦地两次，每日用1：200的84消毒液擦拭桌子，一桌一抹布。每天限制探视人员出入。晨间护理时必须湿式扫床。
2.4 保暖 给卧床患者更换尿布、翻身、拍背，进行治疗时，尽量少暴露，因为寒冷可使患者气管血管收缩，黏膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵入呼吸器官。因此，应注意保暖，病室温度保持在20℃～24℃，湿度60～70%。
2.5 吸痰患者咳嗽无力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是关键。吸痰的顺序是：先吸气管内的痰，然后再吸口腔或鼻腔内的分泌物，顺序不可颠倒。吸痰管尽可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出粘附着在气管内侧的痰液。
避免导管在气管内反复上下提插而损伤气道黏膜，每次吸痰不超过15s。严格执行无菌操作，吸痰管1次1换。
2.6 预防误吸
2.6.1 正确喂食患者入院30min内，进行饮水试验：病人取半卧位，将30mL30℃温水以常速喝完判断结果。1次喝完无呛咳为吞咽功能I级;分2次以上喝无呛咳为吞咽功能Ⅱ级;1次喝完但有呛咳为吞咽功能Ⅲ级;分2次喝完且呛咳者为吞咽功能Ⅳ级;不能全部喝完，咳嗽明显者为吞咽功能V级。吞咽功能I级或Ⅱ级者诊断为“低误吸危险”，吞咽功能Ⅲ-Ⅳ级者为吞咽障碍，诊断为“高度误吸危险。”高度误吸危险者统一插入12G 硅胶带帽鼻胃管，并将插入胃内的长度延长15cm，加固固定于鼻翼一侧，预防胃逆蠕动使胃管脱出。每例间歇(70mL/h滴人营养乳剂500～1000mL，滴人过程中保持食物温度37℃。注意体位采取半卧位，注食30min后再采取平卧或侧卧位，口腔护理早晚各1次，所有病人在病情稳定后由护士指导其早期训练肢体功能，3次/d，5～10min/次;同时训练鼓腮，嗑牙动作200～300次/d，分3～4次完成;深呼吸咳嗽训练3 次/d，1～2min/ 次，病情好转后，拨除胃管，在严密监护下喂食或指导其自主摄取糊状食物，控制一口量为平时的1/2，减慢进食速度。具体要求：每一口必须充分咀嚼待口腔内食物咽下后再吃下一口，确保口腔内无残余食物，每餐用完后用温开水嗽口3～4次，含漱90s/次，防止食物潴留而造成误吸。
2.6.2 吞咽障碍的康复训练对预防误吸有积极作用。A 摄食前的训练：①咽部刺激与吞咽训练，3次/d，用棉棒蘸水放在前腭弓部，左右交替摩擦5～8次，然后嘱咐患者做空吞咽动作。因为前口腔咽部存在着机械和温度感受器，具有促进吞咽作用，冷刺激可提高吞咽发生的敏感性和速度，使吞咽功能得到强化。②加强口腔肌群的运动训练。指导患者做开闭颌关节5～10次，然后做口腔咀嚼和空吞咽。休息2min后再进行笑和吹气动作训练，每一训练要指导患者保持唇的位置几秒钟，然后复原，反复做10次。B 摄食训练：脑出血吞咽障碍者进行摄食前训练后，经过调整姿势和改变食物形态能咽下食物者就可以开始摄食训练。①摄食的体位：能坐起的患者取躯干垂直、头正中位，颈轻度向前屈曲，这种体位可以达到最大的气道保护。不能坐者一般采取躯干30°仰卧位头部前屈，偏瘫侧肩部用枕垫起，喂食者位于患者健侧，这种体位可以减少食物向鼻腔逆流和误吸，进食结束后抬高床头30°～40°，保持30min，防止食物反流。②食物形的选择应根据患者吞咽程度选取。原则先易后难。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液状食物易误吸。进食程序是先进食糜烂食物或状食物，吞咽功能明显改善后，改为碎状食物，如粥，最后改为进食普通食物和液体食物。
3 讨论
坠积性肺炎发生的原因中长期卧床是一个很重要的原因,因患者长期卧床,可导致肺淤血水肿,从而有利于细菌的生长与繁殖。本研究中患者多为老年人,身体抵抗力相对比较低,当人体抵抗力下降时,一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用,导致本病的发生。同时因患者多因脑血管疾病而处于昏迷或意识不清状态,存在吞咽功能障碍,有的患者家属拒绝鼻饲,又因饮食方式不当而造成患者误吸、呛咳,引发本病,很多患者存在糖尿病或吸烟史,均使患者抵抗力下降,造成本病不易治愈或反复发作。
