跟骨骨折是足部的常见损伤，以青壮年致伤者最多。跟骨是人体最大的跗骨，对人体的负重行走至关重要，跟骨骨折占全部跗骨骨折的60%，其预后往往因个体的不同而表现出很大的差异，效果主要是与骨折类型以及治疗方法的选择是否得当有关。目前对此类患者的治疗是采用保守治疗还是手术治疗仍存在很大分歧，本文对24例跟骨骨折患者行切开复位跟骨钛板内固定术，取得满意效果。
《中华骨科杂志》杂志是中国科学技术协会主管、中华医学会主办、天津医院承办的骨科专业学术期刊，其前身是原天津市立人民医院(现天津医院)方先之教授(中国骨科创始人)主编的《骨科进修班通讯》，自1957年开始内部发行，于1961年改为《天津医药骨科附刊》,于1981年2月《中华骨科杂志》正式创刊.现为月刊,96页/期，国内外公开发行,全部铜版纸彩色印刷。
研究和评估切开复位治疗跟骨骨折及跟骨钛板在跟骨骨折治疗中的作用。方法 对24例跟骨骨折患者行切开复位跟骨钛板内固定。24例中22例获随访8个月。所有病例均完全愈合，无1例发生钛板螺钉松动、断裂等并发症，新型钛板能提供有效的固定节段稳定性，是治疗跟骨骨折较好的内植物，是临床治疗跟骨骨折的好方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男性18例，女性6例，年龄21～62岁，平均35.6岁。高处坠落致伤10例，车祸伤5例。合并伤：8例合并胸腰椎骨折伴不完全瘫，无1例完全性瘫;2例肝破裂同时多发性肋骨骨折;2例脾破裂;4例有同侧胫骨平台骨折。受伤至手术时间：5～24d，平均7.6d。手术前常规行跟骨正位、侧位、轴位X片，以显示距下关节。骨折分型：按Sanders分型[2]：Ⅱ型14例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。均在全身情况稳定后，跟部肿胀消退后才手术治疗。Ⅳ型中4例应用自体髂骨植骨。
1.2 内固定材料 采用跟骨钛板。钛板有大小两种型号，分别为10孔、8孔，类似“Y”形，分别长74mm、56mm，厚1.8mm。
1.3 手术方法[3] 手术切口选用扩大的外侧入路较好：跟骨外侧“L”形切口，皮肤和皮下组织一次切开，起始于外踝上5cm，经跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘之间，向下平行跟腱到外踝下方1.5cm～2cm处弧形延伸到第五跖骨基底部近侧1cm处，直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。切开腓骨长短肌腱鞘，注意保护腓肠神经及腓侧肌腱，将腓骨肌牵开，显露跟骨外侧面、距下关节、跟骰关节，后以骨膜剥离器撬拨复位，同时用手法自两侧方相向挤压跟骨，恢复Bohler角和Gissane角的正常角度，用数枚克氏针将已复位的诸个骨折块临时固定以维持复位。对于骨质疏松患者，尤其是老年患者，因骨折块压缩造成骨质部分缺损，则行自体髂骨移植。复位后行“C”臂机透视，位置满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择适合的新型跟骨钛板，将钛板塑形使之与跟骨外侧面相服贴，类似“Y”形钛板的头部螺钉固定方向应朝向跟骨内侧载距突，其余螺钉顺次固定跟骨外侧壁骨折块、粗隆部骨折块及后关节面骨折块，确切固定后拔除临时固定之克氏针。本组24例，均在止血带应用下施术，手术时间80～160min，平均110min，出血量150～300ml，平均210ml，术中均未输血。
1.4 术后处理 术后即足部抬高3～5d，患肢最好置于布朗氏架上，对于缝合张力大、局部肿胀明显患者术后加用20%甘露醇脱水。术后24h后开始膝关节、足趾的主被动小范围练习，手术后14d拆线，术后48h开始踝关节主动伸屈练习。所有24例均未予石膏或其它支具外固定，术后2～3周可扶拐下地，但骨折愈合前禁止患肢负重，完全负重于术后2～3个月开始。
2 结果
本组24例中，22例获得≥12个月门诊随访，结果为22例骨折全部愈合，愈合时间是52～78d，平均62d。跟骨侧位诸位片示：BOhlel角≥32度，跟骨增宽小于或者等于2mm。钛板螺钉无松动、折断，足外观正常，行走时灵活无疼痛，其中2例伤口轻度裂开经换药后逐渐愈合。按AOFAS后足踝关节评分标准，平均分为80.5分(满分100分)。
3 讨论
跟骨骨折的治疗经历了从非手术治疗到手术治疗呈周期性变化。多数学者认为关节内骨折有移位者应手术切开复位内固定治疗。手术应达到解剖复位首先应考虑对Bohler角和跟骨的高度宽度的恢复，此外恢复距下关节面和跟骨轴的正常位。以前对跟骨骨折的治疗以保守治疗为主，如粗克氏针撬拨复位，Bohler夹挤压复位等。由于内固定材料原因，很少行切开复位治疗跟骨骨折，而轴向钢针撬拨疗法加石膏外固定治疗，但往往患者需石膏固定术较长时间，不能早期功能锻炼，后足、踝关节往往处于僵硬状态，对后期功能恢复造成困难。对有移位的骨折非手术治疗很难达到满意的复位和固定，尤其是经关节跟骨骨折的治疗。近来，跟骨骨折行手术治疗越来越多，手术满意率达50%～83%，手术适应症[3] 为：(1) 跟距关节单纯或者复合的粉碎骨折，(2)足跟有变形变宽变短及内翻移位，(3)Bohler角改变，(4)舌形骨折片可通过皮下撬拔，不满意者考虑手术。手术禁忌症为CT扫描示骨折片未移位或未粉碎、极严重的骨折致解剖关系不清，年龄较大，有病理生理疾患以致血液循环状况差;绝对禁忌症(对急诊手术而言)：开放骨折和/或软组织极度破坏。切开复位可以最大程度恢复跟骨的形态，并能早期行功能锻炼。叶正云等[4]认为早期负重可以加快足跟软组织的适应性和利用正常的距下关节面重新模造跟骨上粉碎的关节面，使其重新调整相互适应。
常用内固定物有各种松质骨螺钉，二头或者三头U形钉，各种形状的钢板如“Y”、“H”、“H”加“Y”形，前端螺纹的克氏针。它们均不能对后关节面或者全关节面进行整体固定，需另外加用其他等内固定。姜新华[5] 用有限外侧入路因皮肤牵引过多手术后皮肤边缘坏死高达27.3%自有新型跟骨钛板以来，在严格掌握手术适应证的前提下，采用手术治疗跟骨骨折，取得优良疗效。笔者体会到新型钛板具有以下优点：钛板形状与跟骨外侧面形状类似，不需过多折弯塑形即能与跟骨贴合，故可适用于任何类型的跟骨骨折，尤其是粉碎性骨折、距下关节面塌陷的患者。这是其它内固定材料所无法比拟的，体积小，厚度仅1.8mm，易于预弯塑形和三维成型，多孔可多方向固定螺钉，便于术中调整螺钉方向，减少内植物置入后局部体积的增大，减轻皮肤张力的增大幅度，符合跟骨周围软组织少的生理特点和需要。还有，固定呈整体结构，由前、后、上部同时固定，中部结构坚强，不易疲劳断裂，较H形、Y形钛板需另加螺钉或骑门钉或单用拉力螺钉等内固定明显增强了生物力学强度。可早期功能锻炼，避免踝关节、距下关节僵硬等并发症的发生;应力遮挡小，术后局部无不适感，因而骨折愈合后可不必取出。新型跟骨钛板固定螺钉有皮质骨螺钉及松质骨螺钉，固定至载距突的螺钉应为皮质骨螺钉，在载距突下方的螺钉必须向上以便抓住载距突，后侧的螺丝钉应向下斜以便进入跟骨体后部致密的骨质里。因跟骨内侧载距突是跟骨内部皮质骨最厚的部位，周围有较多韧带附着，位置较恒定，即使载距突发生骨折，极少发生移位[6]。所以笔者认为应以内侧未移位的载距突为中心进行复位和固定，螺钉(自外侧向内侧钻孔)长度以穿透载距突内侧骨皮质为最佳固定力学强度。跟骨内侧有胫后血管、神经、肌腱等紧贴于跟骨内侧壁，钻孔、丝锥时要注意，拧入螺钉最好只超出对侧骨皮质1个螺纹，避免损伤重要结构。
跟骨骨折复位后有残留空腔，需要植入自体骨以填充空缺，可以支持关节面，防止再次塌陷，促进骨折的愈合。跟骨由丰富松质骨构成，大部分病例未植骨同样迅速愈合;而对于骨质疏松患者，尤其是老年患者，以及部分Ⅳ型骨折、因骨折块压缩复位后造成骨质缺损较多或距下关节面严重塌陷者，应取髂骨植骨。本组4例Ⅳ型骨折中2例行自体髂骨植骨，均达到优良随访结果。
由于足跟部缺乏肌肉等软组织覆盖，一旦皮肤张力过大导致皮肤裂开或皮缘坏死，易于造成内固定外露，继发感染、急慢性骨髓炎;外侧入路有利于整复外侧骨块和跟骰关节，内侧入路主要用于载距突和跟骨结节的整复。跟骨周围有较多的血管、神经、肌腱通过，跟骨为不规则骨，有多个关节面且不平整，跟骨主要为松质骨，易于粉碎、塌陷，难于复位、固定。因而，对于临床医生如何选择手术适应症、把握手术时机、术中复位与固定以及术后处理等方面都存在一定困难。通过临床实践，笔者体会到应对局部解剖较熟悉，应严格掌握手术指征。手术一般可在伤后6h内进行，如超过此时间，局部肿胀严重者，改小腿石膏托临时固定，抬高患肢5～7h肿胀消退后再行手术，目的是减少伤口裂开、伤口感染、钛板外露的发生率。手术宜尽早进行(<2周)，陈旧性骨折(>1月)往往因局部解剖不清而难以良好复位。术中应轻柔操作，遵循无创原则，避免过多的皮下剥离。术后及时更换敷料，以防止带有干结血痂的敷料压迫肿胀的足部造成皮肤供血障碍，导致皮肤坏死，钛板外露从而继发感染。本组仅2例分别于术后第3～5d伤口轻度部分裂开，经静滴20%甘露醇脱水，加强换药后伤口逐渐愈合。术后早期的主动功能锻炼，既可以促进静脉回流、减少肢体肿胀，又可以改善关节液的循环，改善关节微环境，从而激活软骨修复机制，促进软骨面的修复，此外关节面的磨合有利于修复软骨的重塑，降低或延缓晚期创伤性骨关节炎的发生率。
总之，只要手术前充分准备，跟骨钛板内固定术是可行的，可减少足跟保守治疗和以往内固定的并发症的发生。该钛板能提供有效的固定节段稳定性，外侧“L”形切口解剖简单，操作难度不大，此法是治疗跟骨骨折的良好选择。
【参考文献】
[1] Roy Sanders.Current concepts review displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2):225～250.
[2] Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures：Results using a prosnostic tomography scan classification[J].Cline Orthop，1993,290：47～54.
[3] 荣国威，翟桂华，刘沂等译.骨科内固定[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1995.426～428.
