摘要 目的：根据术中及术后出血情况分析，探讨在剖宫产术中实施子宫肌瘤剔除手术的效果，并对其安全性加以评价。方法：2008年1月-2013年12月收治剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术患者65例，作为观察组，收集70例同期单纯行剖宫产术为对照组的临床资料。结果：观察组在术中出血量、术后24 h出血量、产褥发生率、产后恶露持续时长，以及术前术后的血红蛋白差值等方面与对照组略为接近，两者对比差异无统计学意义(p>0.05)。结论：只要指征及方法得当，剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除术，是可行及安全的。
关键词 学术期刊论文发表,妊娠合并子宫肌瘤,剖宫产,子宫肌瘤剔除术,出血
子宫肌瘤是妇科临床上相对常见且多发的一种生殖系统疾病，也是良性肿瘤中的一种。一旦出现妊娠合并子宫肌瘤的情况，孕妇体内的雌激素水平往往会发生改变，导致子宫肌瘤的病理结构处于特殊状态，并对妊娠过程产生循环性影响，由此增加了妊娠失败的概率。目前，临床对该病的治疗仍无特效方法，多是依靠调节性激素水平以及手术疗法来进行救治。
资料与方法
2008年1月-2013年12月收治剖宫产住院患者65例，收集其相关临床资料，所有入选患者均行子宫肌瘤剔除术治疗。将其纳入观察组，并将同期抽取的70例单纯性剖宫产住院患者纳入对照组。观察组中肌壁间肌瘤39例，黏膜下肌瘤13例，子宫颈肌瘤9例，浆黏膜下肌瘤4例。其中肌瘤直径<5 cm 39例(60.0%)，肌瘤直径>5 cm 26例(40.0%)。两组在年龄、孕周初产妇，经产妇及剖宫产指征等方面比较差异无统计学意义，P>0.05，均具有可比性，见表1。
纳入标准：①存在剖宫产适应证;②观察组经腹部B超诊断，或是经手术病理证实存在子宫肌瘤;③产前均没有出血情况。
排除标准：①存在凝血功能障碍;②存在程度较重的内外科合并症;③贫血;④没有其他容易影响妊娠结局的产科因素存在。
手术方法：两组产妇均实施腰硬联合麻醉，并在此条件下行手术处理。横切口多定位于下腹部处，少部分行纵切口，且纵切口均位于脐部与耻部之间。待胎儿及胎盘娩出后，给予观察组产妇实施子宫肌瘤剔除术治疗。剖宫产横切口仍定位于子宫下段，对于子宫肌瘤剔除术而言，其切口则需要结合肌瘤位置、大小及产妇实际情况而定。先为产妇剖宫产，以将胎儿和胎盘取出，并对产妇宫腔加以清洗。对于黏膜下肌瘤者，取宫腔内切口将肌瘤准确切除，再在常规条件下将子宫下段创口缝合。对于肌瘤位于浆膜下与肌壁间者，需要在对子宫下段创口进行缝合处理后，再将肌瘤准确切除，切除方式与常规肌瘤剔除手术操作一致。在行肌瘤剔除术之前，需要给予产妇放置宫缩药物，以免术中出现子宫异常收缩的情况;肌瘤体积>2 cm者，在术前需要给予产妇注射缩宫素，剂量10 U左右，注射部位主要选在肌瘤周围的基底部。对于子宫前壁间肌瘤且与切口距离较近者，可在胎儿及胎盘娩出后，经子宫下段切口缘逐步深入至肌瘤所在部位，将其仔细切开，并将瘤核剔除，常规对瘤腔进行缝合与关闭，再将子宫切口进行缝合，不需要再作切口。部分肌瘤呈多发性表现者，对于彼此距离较近的肌瘤，尽可能通过1个浆膜层切口操作，再在将肌瘤如数剔除后，常规对残腔进行关闭，以免造成子宫表层切口出血，并对术后黏连状况加以防控。术中出血量采用容积法加称重法计算。观察血压、脉搏，应用抗生素防治感染。术后第1天给予两组产妇提供米索前列醇1片塞肛;并肌肉注射催产素，剂量10U/次，注射2次/d，连续用药2 d;同时以静滴方式给产妇提供抗生素治疗，以免发生感染。对照组常规行子宫下段剖宫产术。
观察指标：对两组病例的手术时长、术中出血情况、住院天数，以及术前术后血红蛋白差值和产褥病率等加以观察，记录好相关数据。
统计学方法：本次研究的数据均录入至SPSS 11.0版本的统计包软件中处理，其中计数、计量资料的检验分别以X2和t形式捕述，组间对比则分别以[例(%)]和(x±s)形式显示，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
经研究发现，观察组的手术时长要较对照组更长，比较差异有统计学意义，即P<0.05;但在术中出血量、术后24 h出血量，以及术前术后血红蛋白差值等各项手术指标方而，两组数据要较为接近，比较差异无统计学意义，即P>0.05，见表2。
讨论
妊娠合并子宫肌瘤的治疗一般采取手术剔除，但对于剖宫产术期间是否实施子宫肌瘤剔除术治疗则尚存在诸多争议。根据近些年的多项报道来看，基本持两种观点。第1种认为剖宫产期间产妇子宫体积增大，子宫壁血运活跃，且子宫肌瘤有软化现象，加之在胎儿及胎盘娩出后，其子宫收缩变形，若此时行子宫肌瘤剔除术治疗，术中操作难度较大，很容易增加产妇术中出血、产后出血及术后感染等情况的发生。第2种观点则认为近阶段剖宫产病例增加，有越来越多的剖宫产患者在术中检测到合并子宫肌瘤，子宫肌瘤剔除术治疗必不可免，再加上如今医疗技术日臻熟练，关于妊娠合并子宫肌瘤的手术治疗已有大量研究及实践，因此对在剖宫产术处理的同时，给予产妇行子宫肌瘤剔除术治疗的观点持支持意见，并且认为产后子宫的生理性收缩和妊娠晚期子宫对催产素的敏感性增高，应用宫缩剂如催产素、米索前列醇等能够起到促使子宫收缩的有效作用，还可防控产后出血的情况。此外，大多数学者还认为，在剖宫产术治疗时，产妇的肌瘤与其他情况下一样有清晰界限，某种意义上讲这不会增加剔除的难度;若是行剖宫产术时不对肌瘤做任何处理，反而可能会给子宫、盆腔等造成影响，继而引起子宫复旧、盆腔感染等情况，而且再次手术不但会给患者造成生理疼痛，还会增加其医疗费用。除此之外有研究介绍，在剖宫产时行子宫肌瘤剔除术对单发性肌瘤进行处理，有90%的患者治疗后远期无需行子宫切除术，对于多发性肌瘤者，则有50%以上患者可达到该种效果。在本次研究中，我们观察到足月妊娠患者的子宫肌瘤均有清晰可见的边界，手术剔除的操作方法、难度与非孕期无异。边旭明等研究对27例妊娠合并5 cm直径的子宫肌瘤患者实施剖宫产手术处理，同时给予子宫肌瘤切除术治疗，发现这并不会增加手术操作的难度，出血量相对单纯剖宫产患者略多，且相对于阴道分娩组，其产后出血、盆腔感染的发生率要较少，由此推断出，临床在对妊娠合并子宫肌瘤的处理，可适当考虑将剖宫产的指征放宽，这对于肌瘤体积较大者，或是子宫下段肌瘤者同样适用。通过剖宫产时行子宫肌瘤剔除术治疗，能够预防子宫复旧的情况，减少产褥感染。
在本次研究中，观察组65例病例经处理后，发现其与对照组在术中出血量、术后24 h出血量等手术指标方面的比较均较为接近，P>0.05。仅手术时间要较对照组相对较长，P<0.05。由此说明，在剖宫产期间给予产妇子宫肌瘤剔除术治疗有可行性意义，不会给术中出血量、术后并发症以及操作步骤等造成太大影响。
术前、术中、术后注意事项：①术前应注意与患者及其家属保持良好沟通，详细讲解手术利弊，包括小肌瘤剔除不净、术中出血难以控制等可能性，以防发生医疗纠纷。②备好足够的血源。③术中合理应用宫缩剂，备米索前列醇、欣母沛，必要时应用，在剥离肌瘤的同时，边对包膜血管进行结扎，瘤窝分两层间断缝合(进针兜到瘤窝底)，尽量防止有死腔存在，以防术后感染，缝合肌层时要留足宽度，确保术后瘢痕能够如期痊愈。④术后给予米索前列醇600 μg纳肛，持续静滴缩宫素6-8 h，连用3 d，并遵医嘱给予广谱抗感染药物治疗，对患者的体温、脉搏及腹痛程度和阴道出血情况等加以密切观察，以便在有异常情况出现时能够尽早处理。
