[摘要]目的：探讨哺乳期乳腺脓肿微创引流与开放性切开引流术在哺乳期乳腺脓肿治疗中的效果。方法：将84例哺乳期乳腺脓肿患者随机分成2组，微创组41例行乳腺脓肿微创切开引流术，开放组43例行开放性脓肿切开引流术，比较各组手术时间、术后疼痛程度、术后换药时间、脓肿复发率以及切口美容效果。结果：两组手术时间无明显差异;微创组疼痛程度、术后换药时间、切口美容效果及术后复发率方面明显优于开放组。结论：哺乳期乳腺脓肿微创引流术相对开放性切开引流术创伤更小、换药时间大幅缩短，患者痛苦明显减轻，术后复发率低，术后美观，值得推广。
[关键词]四川医学杂志,哺乳期乳腺脓肿,微创引流,开放性切开引流
乳腺脓肿是哺乳期女性最常见的疾病。开放性乳腺脓肿切开引流术是经典的外科方式[1]，但术后创腔换药时间长，疼痛，术后瘢痕大仍是其明显的缺陷。随着Mammotome在乳腺外科的广泛应用，为了科学比较乳腺脓肿微创与开放性引流的在哺乳期乳腺脓肿中的效果，笔者进行了随机对照研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2013年6月-2014年6月，将我科室84例哺乳期乳腺脓肿患者随机分成2组，微创组41例行乳腺脓肿Mammotome微创切开引流术，开放组43例开放性脓肿切开引流术，均由同一手术组完成手术，术者对实验不知情。两组患者手术前及术后观察期间对拟行研究不知情。所有病例均为哺乳期女性，年龄20～38岁，平均(25.1±4.8)岁。均为单侧脓肿(左侧49例、右侧35例)。所有患者均于哺乳至1～6个月出现乳腺脓肿，中位哺乳时间为3个月。
1.2 诊断标准
哺乳期乳腺脓肿的诊断标准[2]：患者自觉乳房红肿包块，伴或不伴畏寒、发热;查体扪及乳腺包块，伴或不伴波动感，部分可触及腋下肿大淋巴结;乳腺超声诊断乳腺脓肿，并且术后病理均证实乳腺化脓性炎症伴脓肿形成 ，局部肉芽肿性炎症。
1.3 仪器及方法
1.3.1 仪器：采用德国彩色多普勒超声诊断仪 ，探头频率 4.0～11.0 MHz。微创手术采用美国强生公司生产的真空辅助负压装置乳腺活检系统(Mammotome SCM23K型)，8G活检针。
1.3.2 超声引导下微创治疗方法[3]：常规消毒铺巾，皮下及腺体后间隙局部浸润麻醉，取仰卧位。在脓肿最下边缘选定穿刺点，穿刺时活检针应平行于胸壁[4]。超声引导下活检针进入脓肿，应用真空负压装置将脓液抽吸。在超声监视下切除脓腔间的乳腺组织及纤维隔;切除脓肿周围部分坏死组织;切除小于3cm小脓腔，避免术后复发。生理盐水反复冲洗脓腔直至引流液清亮。以负压吸引鼓24h负压吸引充分引流。如图1～3。
1.3.3 传统手术治疗方法[5]：全麻显效后常规消毒铺巾。乳晕下脓肿沿乳晕边缘作弧形切口，深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，其余做放射状切口。切开后以手指分离脓肿多房间隔，以利引流。脓腔较大时可在脓腔最低处切口作对口引流。彻底止血。脓腔填塞生理盐水纱布，包扎。患者均住院4d，门诊换药治疗。
1.4 观测指标
由非手术组成员独立观测并统计患者手术时间、术后疼痛程度、术后换药次数、脓肿复发率、切口美容效果。术后24h切口疼痛比较，根据Prince-Henry评分法[6]，分5级(0～4分)，其中 0分为无疼痛;1分为有疼痛;2分为深呼吸时疼痛，安静时不痛;3分为静息时轻微疼痛，可忍受;4分为静息时剧烈疼痛，难以忍受。
1.5 统计学方法
定量资料采用t检验，样本率的比较采用卡方检验。所有统计采用SPSS13.0软件进行处理。
2 结果
2.1 研究对象入组前临床资料比较
两组患者在性别、年龄、体重、并发症方面差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 超声引导下乳腺脓肿微创治疗如图1～3。
2.3 两组相关指标比较
两组手术时间的比较：微创组手术时间较开放组长，P>0.05，两组无统计学差异;两组术后疼痛程度的比较：微创组术后疼痛明显较开放组轻，P<0.05;两组术后换药次数的比较：微创组换药次数明显比开放组低，两组有统计学意义;两组术后脓肿复发的比较：开放组复发高于微创组，两组有统计学意义：两组术后美容满意度的比较：微创组术后仅两处0.5cm手术瘢痕，开放组5～10cm，长短不一，微创组明显比开放组满意度高。两组乳房体积手术前后均无明显变化。如表1。
3 讨论
哺乳期乳腺脓肿是由于各种原因导致乳汁淤积后细菌感染形成，常见为金葡菌感染。形成脓肿前多以抗生素抗感染及局部理疗治疗，明确脓肿形成后，若不及时切开引流将会更大程度破坏腺体组织，传统的开放性切开脓腔引流术对腺体组织损伤较重大，长时间多次数的换药患者疼痛严重，且患者多为青年女性，II期愈合后乳房皮肤瘢痕及因瘢痕挛缩导致的乳房变形，对患者心理影响大[7]。随着微创外科理念在临床医生中广泛普及[8]，通过Mammotome微创旋切系统在哺乳期脓肿的应用也被乳腺外科医生不断尝试，美国食品药品监督管理局在1995年批准Mammotome微创乳腺活检和旋切系统用于临床，后来普遍用于对乳腺良性包块的切除活检，但在哺乳期乳腺脓肿应用的报道还非常少。
本实验中发现乳腺脓肿中多数为多发脓肿，部分脓肿相隔较远，且有即将形成脓肿的炎性包块，可能是因为乳腺导管呈树枝状解剖，导管堵塞后行成多区域性乳汁潴留。单发的厚壁脓肿较少，是因多数患者发病后就医及时[9]。微创组手术较开放性切除时间较长，但两组手术时间无明显统计学差异，两组手术时间均较短，但开放性切除需要全身麻醉，增加的患者的麻醉风险。微创手术后仅需要脓腔的冲洗，伤口保持干燥，故换药次数少，且患者术后疼痛轻，开放性切开引流则伤口渗出严重，换药次数多，伤口换药时创腔纱布填塞，患者疼痛明显，开放性切开引流术术后疼痛明显比微创严重。术后发现开放性切除再次形成脓肿2例，微创术后未发生脓肿的复发，这是由于微创手术在超声引导下进行，能在术中切除小于3cm的小脓肿及微小脓肿，还能切除将演变成脓肿的炎性包块[10]。微创手术术后仅乳房皮肤2处0.5cm手术切口瘢痕。相比开放性手术的切口瘢痕，微创手术更能体现出美容效果好的优势[11]。 目前微创手术行乳腺脓肿引流手术仍未大量开展。乳腺脓肿的微创手术需要有经验丰富的高年资乳腺彩超医师配合是手术成功和安全的保证。微创手术行哺乳期乳腺脓肿切开引流相比乳腺开放性切除，患者痛苦小，术后脓肿复发低，术后切口美观，值得推广。
[参考文献]
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M ]，7版.北京：人民卫生出版社，2008：328.
[2]续哲莉，边学海，王瑞庆，等.Mammotome 微创旋切系统治疗乳腺脓肿：附53例报告[J].中国普通外科杂志，2012，16(11) ：1063-1066.
[3]Plantade R，Hammou JC，Gerard F，et a1.Ultrasound-guided vacuum assisted biopsy：review of 382 cases[J].J Radiol，2013，86(9 Pt1)：1003-1015.
[4]Della Sala SW，Pellegrini M，Bernardi D，et a1.Advantages and limits of percutaneous breast core biopsy with Mammotome and stereotactic equipment in upright seated patient[J].Rid Diol Med，2011，l08(4)：335-344.
[5]许戈良，英卫东.深部脓肿的引流[J].中国实用外科杂志，2007，27(1)：51-52.
[6]王洁兵，王晓瑾，朱耀明.双腔气囊管负压引流治疗乳腺脓肿的体会[J].中国现代手术学杂志，2008，12 (3)：212.
[7]何伟丽，庞钊.麦默通微创技术B超探及腺病灶切除及活检中的应用[J].暨南大学学报 (自然科学与医学版)，2012，33(2)：l76-179.
[8]Chun K，Velanovich V.Patient-perceived cosmesis and satisfaction after breast biopsy：comparison of stereotactic incisional，excisional，and wire-localized biopsy techniques[J].Surgery，2011，131(5)：497-501.
[9]李爱芹，尹文琴.超声引导下麦默通微创旋切系统在乳腺小肿块中的应用[J].中国实用医药，2012，7(14)：123-124.
[10]Berna Serna JD，Madrigal M，Percutane US.Management of breast abscesses.An experience of 39 cases[J].Ultrasound Med Biol，2009，30：l-6.
[11]Ancona A，Capodieci M，Galiano A，et a1.Vacuum -assisted biopsy diagnosis of atypical ductal hyperplasia and patient management[J].Radiol Med，2011，116(2)：276-291.
