[摘要]藏医临床疗效的评价，是藏医发展过程中面临的重要科学议题。本研究介绍了国内外藏医临床疗效评价的现状和问题;通过比较分析藏医和中医在临床疗效评价方面的异同，指出两者的差异应属于细节而非本质上的差异，故藏医可有选择性地借鉴中医临床研究的经验，并结合自身特色，构建藏医临床疗效评价的方法学体系;还探讨了藏医临床疗效评价面临的方法学挑战，包括尚未制定符合藏医自身特色的临床研究指导原则、藏医病证诊断标准等;最后提出了改进藏医临床疗效评价的若干建议，包括多种研究方法的综合应用、基于整体系统研究的思路评价藏医复杂干预的疗效、选取公认、客观的疗效评价结局指标等。
[关键词]可以发表论文的网站,藏医,疗效评价,临床研究,方法学思考
Study on methodology for evaluating clinical efficacy of traditional Tibetan medicine
LUO Hui*， ZHONG Ge-jia
(Institute for Traditional Tibetan Medicine， China Tibetology Research Center， Beijing 100101， China)
[Abstract]The evaluation on clinical efficacy of traditional Tibetan medicine (TTM) is an important scientific subject during the development of TTM. Firstly， the authors introduced the current situations and problems in evaluation on clinical efficacy of traditional Tibetan medicine both at home and abroad in this study. Secondly， they compared the similarities and differences between TTM and traditional Chinese medicine (TCM) in evaluation on clinical efficacy， define their differences in details but not in nature， and proposed that TTM could selectively learn TCM′s experiences in clinical research and build a specific methodology system for evaluation on clinical efficacy according to its own characteristics. Thirdly， they discussed the methodological challenges in evaluation on clinical efficacy of TTM， including the pending clinical research guidelines and disease diagnosis standards according to its own characteristics. Finally， they propound some suggestions for promoting the evaluation on clinical efficacy of TTM， including the comprehensive application of multiple research methods， overall research-based evaluation on efficacy of TTM complex intervention and selection of accepted and objective outcome indexes for efficacy evaluation.
[Key words]traditional Tibetan medicine; efficacy evaluation; clinical research; methodological study
藏医学是中华民族传统医学的重要组成部分，数千年来，以其独特的疗效优势，在保障我国青藏高原地区人民的健康和生命中发挥了巨大的作用，并传播至国内其他地区、南亚、蒙古乃至欧洲等地。目前，藏医在西藏和其他藏区的医疗卫生体系中仍占有重要地位，在内地也成为许多患者选择的疗法之一。疗效是藏医生存和发展的基石。在当前医学模式改变、民众健康需求提高、循证医学理念的普及等背景下，评价和比较不同疗法的疗效和安全性，从而选择安全、有效的疗法，已成为全社会的共识。因此，如何科学、客观地评价藏医的疗效，已成为藏医发展过程中所面临的亟待解答的重大课题。本研究针对藏医临床疗效评价的现状、藏医与中医临床疗效评价的异同点、面临的方法学挑战等问题进行初步的探讨和思考。
1藏医临床疗效评价的现状
藏医具有独特而完善的理论体系，通过数千年的临床实践，对临床各科常见疾病的诊疗均积累了丰富的经验，特别是在青藏高原的农牧区，藏医以其独特的疗效和经济优势，受到农牧民群众的欢迎，至今仍是许多患者的首选疗法。在内地，对藏医感兴趣、接受藏医治疗的患者也日益增多。然而，由于长期以来缺乏疗效评价的临床数据收集和整理分析，使藏医的应用受到诸多限制[1]。 自20世纪80年代以来，随着循证医学在世界范围内的兴起，采用临床研究方法开展干预措施的疗效评价，创造高质量的证据指导临床实践决策，已为医学界所公认。在国内，随着临床研究方法在西医学和中医学领域的应用，藏医界也较早地引入这一方法，开展藏药的临床疗效评价。从目前公开发表的文献可见，早在20世纪80年代末，已有采用中药和安慰剂作为对照，比较评价藏药狭叶红景天片预防高原反应的随机对照试验开展[2];西藏自治区人民医院和藏医院开展的藏药治疗萎缩性胃炎自身前后对照的临床研究，历时2年7个月，临床症状有效率96.8%，疗程内无1例患者恶变，验证了藏药的疗效[3]。这些早期开展的研究为评价藏医药的疗效做出了有益的探索。
前期研究对国内开展的藏医药临床随机对照试验进行系统综述[4]，通过检索中国知网、万方数据、PubMed和《中国藏医药》(藏文)，共检索获得154篇文献(检索截止时间为2012年10月)，包括153篇汉文论文和1篇英文论文;研究的病种包括消化、免疫、呼吸、内分泌等系统的常见疾病;大多数文献报告了阳性结果，即藏医疗效与对照组(西医或中医)相当，或者优于对照组，藏西医结合有助于提高疗效，且藏医治疗具有良好的安全性。然而，对这些研究的方法学质量评价显示，仅有5.2%的研究报告了随机分组的方法，无研究报告随机分组方案的隐藏，1.3%的研究报告了样本量的计算方法，6.0%的研究报告了盲法的使用，8.4%的研究报告了脱落失访。显示，藏医领域同样存在着国内临床研究论文的通病[5]，体现研究质量的方法学信息报告比例偏低，导致研究结果产生偏倚，成果难以转化应用到临床实践之中。
在国外，开展藏药临床疗效评价研究的机构相对较少，主要是瑞士的藏药制药公司PADMA AG(白玛公司)以及与其合作的研究机构。该公司倡导和利用现代医学科技方法阐释藏药的疗效，1979年评价Padma 28疗效的第1个临床研究在瑞士完成，随后关于该药治疗周围血管疾病等的临床研究相继进行，在国际核心专业期刊上发表了大量论文，其产品经严格的疗效和安全性评价后获准在欧美主流市场上销售，产生了巨大的经济效益[6-7]。
从总体上看，国内对藏医临床疗效评价研究日益重视，发表的临床研究论文也逐年增多，但能遵循临床研究基本原则且符合藏医自身理论特色的高质量研究尚不多见，藏医临床疗效评价的体系尚未建立。而国外的相关研究多以市场为导向，主要是按照天然药物研发的思路，严格采用现代医学临床研究的方法开展临床疗效评价，不考虑藏医自身的理论特色，其研究的经验难以直接为国内所复制。
2藏医与中医临床疗效评价的比较
藏医与中医同属于中华民族传统医学的范畴，两者在理论和实践体系中存在诸多共同之处，如整体观念、个体化的辨证(症)论治，是这2种医学的共同特征。故和西医学相比，藏医学与中医学的临床疗效评价具有更多共性的特征。中医学领域开展临床疗效评价起步较早，积累了较多的经验，对临床研究方法学的探讨也不断深入。因此，对这2种传统医学临床疗效评价的特征比较，有助于藏医学有选择性地参考借鉴中医临床研究的经验，少走弯路，从而形成符合藏医自身特色的临床疗效评价的方法学体系。
2.1共同点首先，藏医学与中医学均采用个体化的辨证治疗方式，治疗措施因人、因病而异，且受到临床医生的主观因素影响，不同医生辨证、诊疗的思路难以达到一致，故临床变异性较大，可重复性也较差。辨证论治所产生的个体化差异，与临床研究所要求的干预措施标准化之间，存在很大的差异。如何在这两者之间寻找平衡点，是传统医学疗效评价面临的主要问题之一。
第二，从临床研究的角度来看，藏医与中医的治疗措施，均属于复杂干预(complex interventions)。药物疗法是中医和藏医的主要治疗方式，通常由多种药物配伍形成复方，各种药物的质量受产地、采收、炮制、存储、煎煮方法等多因素的影响，其有效成分、量效关系、药理作用等多缺乏明确的现代研究数据，形成复方后则更为复杂。除药物治疗外，藏、中医均重视饮食起居、心理疏导在治疗中的应用，还有针刺、火灸、放血等外治疗法。因此，藏、中医的治疗是复杂的药物和非药物的集合干预，以相对固定的药物干预为核心，同时以可变的药物(如中医的辨证加减和藏医的“咔嚓”)和非药物干预作为外沿[8]。
第三，与西医学相比，藏医学与中医学的疗效优势，可能更多地是从非特异性的主观疗效指标中得到反映。患者接受藏医或中医治疗后，其主观症状得到改善，但与疾病相关的实验室或影像学检查结果却无明显改变，这种现象在藏医和中医的临床实践中都是比较常见的。因此，如仅西医学的实验室或影像检查结果等替代结局指标进行疗效评价，难以客观真实地反映藏医和中医的临床疗效。因此，症状积分、证候积分、生存质量、基于患者报告的结局(patient reported outcomes，PRO)等疗效评价指标在中医临床研究中先后得到应用。
2.2不同点藏医与中医2个学科体系之间的差异，构成了两者在临床疗效评价各个具体环节上的若干差异，最重要的差异体现在治疗措施上。藏医认为，疾病的发生、发展与转归无不与患者体内隆、赤巴、培根3大因素的偏盛偏衰或紊乱密切相关。而在一日之内，这三因又存在着节律性的变化，上午培根偏盛，中午赤巴偏盛，傍晚隆偏盛。故临床治疗的主要原则是调节三因使之平衡以恢复健康，一般而言，早晨用药侧重于调治培根，中午用药侧重于调治赤巴，晚间用药侧重于调治隆，分别使用不同的藏成药，有时还根据个体的情况增用“咔嚓”药物(也是预先配置的)。这与中医采用汤剂并随症加减用药，每天不同时辰服用同一个方剂的治疗方式有明显的不同。因此，这是在开展藏医临床疗效评价研究时必须考虑的因素。 其他的差异还有，①受试者的纳入标准差异：中医采用病证结合的模式，即西医诊断+中医辨证，藏医采用的则应是西医诊断+藏医辨证的模式;②对证候疗效评价的差异：传统上，藏医主要根据患者治疗前后的体征、尿象、脉象、舌象等的变化来评价疗效，特别是通过尿象变化来判断病情预后与疗效变化，这与中医评价证候疗效时所观察的角度和内容均有一定差异，这是由于两者各自所基于的理论和诊疗体系不同所导致的。
尽管如此，但临床疗效评价研究首先要遵循现代医学临床科研的一般原则，再加上藏医和中医在临床疗效评价(有别于西医)中所具有的共同之处，因此，以上所述藏医与中医的差异，应归属于细节而非本质上的差异。
3藏医临床疗效评价面临的方法学挑战
如上文所述，藏医临床疗效评价面临着与中医学共同的方法学挑战，如个体化辨证论治与临床研究要求的干预措施标准化之间的矛盾，复杂干预的疗效评价，结局评价指标的选择等。此外，当前的藏医临床疗效评价自身尚面临一些特殊的问题和挑战。
首要的挑战是，目前尚缺乏基于藏医自身特色制定的临床研究指导原则，现有的藏医临床研究多直接参考《中药新药临床研究指导原则》、《中医病症诊断疗效标准》或其他已发表的中医临床研究类论文所报告的研究方法。这都导致纳入研究对象时未进行藏医辨证，对照组的干预措施选择不合理(以另1种藏药或中药作对照)，疗效评价的结局指标也多沿用中医证候积分、症状积分、有效率等评价标准，而这些标准本身也存在一定的争议[9]。因此，在研究的设计、实施和报告中存在的各种方法学问题，导致藏医的疗效难以得到客观的评价，研究结果难以得到国内外的认可。
开展藏医临床疗效评价研究，当前还面临基础性的学科问题，即在当今藏医临床研究多采用病证结合模式的情况下，对于疾病的藏医分型，虽然传统藏医将所有疾病均可分为“隆”、“赤巴”、“培根”3种基础证型及其组合而形成的4种复合证型，共计7型，但对于具体的疾病而言，各型的诊断尚缺乏类似于中医的《中药新药临床研究指导原则》、《中医病症诊断疗效标准》或中华中医药学会等发布的各种疾病中医诊疗指南的行业统一标准。当前开展的藏医临床研究，多是参考《四部医典》等藏医古籍而自行制定的疾病分型标准，很难达到一致，这影响了临床研究结果的可重复性。因此，在遵循藏医自身理论和诊治规律的前提下，综合采用文献研究、德尔菲法、共识会议法、横断面调查等多种方法，尽快制定藏医病证诊断标准，使藏医临床研究有章可循，是当前开展藏医临床疗效评价需要完成的基础性工作。
4藏医临床疗效评价的思路和建议
顺应临床疗效评价方法学的发展趋势，结合藏医学的自身特色，推动藏医临床疗效评价的发展和创新，是必须认真思考和面对的问题。笔者认为可从以下几个角度切入。
4.1多种研究方法综合应用藏医治疗具有个体化辨证论治的特征和复杂干预的属性，任何单一的方法都无法完整全面地评价藏医药的临床疗效。因此，根据研究的对象和目的，综合采用多种临床研究的方法评价藏医药的疗效，将有助于全面、客观评价藏医临床的真实疗效，寻找藏医治疗具有疗效优势的病种，以充分发挥藏医在医疗体系中的作用。
临床研究设计可分为观察性研究和试验性研究2类，前者包括横断面观察、个案报告、病例系列观察、队列研究、病例对照研究等，后者包括非随机临床对照试验和随机对照试验。按照循证医学的证据等级分类，以上各研究方法的证据级别虽有高低之分，但均有其独特的价值，研究者应根据所针对的临床问题或研究阶段等具体情况，选择最适宜的研究设计类型[10]。就藏医疗效评价的研究设计而言，在当前内地民众及医学界对藏医缺乏了解的情况下，设计良好、报告规范全面的典型个案病例治疗总结，尤其是全或无病例系列(all or none case series)，即可让读者认识到藏医对特定疾病的独特疗效和价值。目前期刊上发表的藏医治疗疾病的个案报告类论文并不少见，但由于相关信息的报告欠缺，因果关系的论证强度不足，以致未能得到重视，建议今后在这方面加以改进。
队列研究和病例对照研究多用于病因学或者药品不良反应研究，可用于评价藏药制剂的安全性。此外，队列研究还可用于藏医疗效的评价，且比随机对照试验在实施上相对易行。例如，比较藏医与西医降糖药物治疗2型糖尿病的疗效，根据患者的就诊意向自然形成了藏医队列和西医队列2组，从而观察比较2组治疗前后的疗效差异。这种研究设计充分尊重患者的价值观，伦理学争议较小，但不足之处是2个队列的基线资料难以一致。
随机对照试验用于推断干预措施与疗效的因果关系，是论证强度最高、最具说服力的研究设计，其应用价值始终是毋庸置疑的。如通过前期的观察性研究已初步发现，藏医治疗某种疾病具有较好的疗效，再通过随机对照试验验证此前的发现，从而为临床应用提供更高级别的证据支持。
此外，社会学的定性研究方法也可用于评价藏医临床疗效。例如，可应用开放式问卷调查、个体访谈、案例研究等方法，了解患者对于接受藏医治疗、参与藏医临床疗效评价研究的期望、态度、看法，以及对藏医疗效的认识等。定性研究与定量研究回答的问题不同，两者互为补充[11]。
4.2基于整体系统研究的思路评价藏医复杂干预的疗效藏医对疾病的诊疗，通过个体化的辨病分型，确定治则治法，以药物治疗为主要手段，辅以其他治疗。对于这种具有人文特征的复杂干预疗法，开展临床疗效评价，不应脱离临床实践的现实，以牺牲临床疗效为代价，片面强调要求干预措施的标准化。应区分评价整个藏医或者是单个藏药(藏成药)对于某种特定疾病的疗效。对于前者而言，回答的是藏医对某病有何疗效，而后者则是某一种药物对某病是否有效。两者在内涵上属于包含与被包含的关系。笔者认为，现阶段在藏医临床和学术界应以评价藏医对疾病的疗效作为研究的优先方向(藏成药的疗效评价主要是其生产企业的工作任务)。通过开展实施一系列高质量的藏医临床疗效评价研究，确定藏医的优势病种，扩大藏医药的影响力。在此基础上进一步开展藏成药的疗效评价，以期阐明藏医发挥疗效的作用机制和环节。 英国医学研究理事会(medical research council， MRC)提出了针对补充替代医学治疗多为复杂干预的特征，提出了整体系统研究(whole systems research)的疗效评价方法[12]，其思路是将某一补充替代医学内的各种治疗措施视为一个整体，临床研究采用实用型随机对照试验设计，比较该补充疗法与西医标准治疗(standard therapy)的疗效差异，以评价该医学对于疾病的临床疗效。这种研究思路契合传统医学(中医、藏医等)辨证论治的复杂干预特征，可突出传统医学的整体思维优势，因而在中医临床研究领域引起了广泛的关注和重视[8， 11]。藏医界也可借鉴这一思路开展疗效评价研究。如藏医治疗糖尿病，食疗主张饮用酥油;药物内服常用十八味诃子利尿丸、石榴健胃丸等，根据病情还可联用八味沉香丸、十五味沉香丸、四味姜黄汤散、二十五味大汤丸等;外治可采用藏药浴疗法。临床研究时可将这些疗法视为一个整体，统称为“藏医治疗”，比较其与西医治疗的疗效和安全性差异。这种基于现实世界(real world)的研究设计具有很好的外部真实性，在充分尊重藏医特色的同时又不失临床科研的科学性，且易被参加临床研究的藏医医师和患者接受，有助于发挥和评价藏医疗法的整体优势。但难点在于，由此而增大了干预措施的变异性，使研究的内部真实性和可重复性变差。
4.3疗效评价结局指标的选取结局指标的选取是临床疗效评价的关键环节，也是藏医临床疗效评价面临的主要方法学难题。对于同一种疾病，采取的疗法可有多种，如西医、中医、藏医等，但对于各种疗法的治疗效果评价标准，则应该是统一、通用的，如此方能科学、客观地比较各种疗法的优劣，研究结果才能得到医学界的普遍认可。因此，疗效评价结局指标选择的原则是公认、先进、可行，尽量采纳最新通用的国际标准[13]。
临床疗效评价应在遵循临床科研基本原则的前提下，要尊重传统医学的自身特色，这在中医界或藏医界均已成为共识。在藏医临床研究的实施过程中，所采用的藏医治疗措施(分型施治)应是在藏医学理论指导下制定，且是在临床实践中所常用的，这便是藏医特色的体现。在疗效评价结局指标的选取上，则应以患者为中心，选择对患者有直接影响的主要结局指标作为疗效评价标准，以实验室检查为主的生物学指标和根据藏医理论制定的藏医证候学指标作为次要结局指标[14]。此时应重视疗效评价标准的普适性，而不应刻意去强调制定和采用符合藏医特色的标准。
当然，人们可能还存在这样一种疑虑，即藏医对某些疾病的治疗可有效改善患者的临床症状，提高生存质量，但对生化指标的改善作用可能不明显。此时如仅采用现代医学标准来评价藏医的疗效，则未必客观、公平。这一疑虑是有道理的，但同时也应该看到，随着医学模式的改变和疗效评价方法学研究的深入，现代医学对临床症状和生活质量的改善日益重视，采用疾病生存质量量表或基于患者报告的结局量表(PRO)等方法评价干预措施的疗效，已越来越普遍。因此，评价藏医在改善症状和提高生存质量方面的疗效，同样可采用相应的已得到普遍认可和应用的量表。如无，藏医也可采用现代医学量表研制的方法制定相关疾病的疗效评价量表，对量表进行严格的信度和效度评价，并通过临床研究加以调整和完善，以期使制定的疗效评价标准得到公认，从而更客观全面地评价藏医的疗效。这也将是藏医对疗效评价方法学体系的发展所作的贡献。
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