【摘要】 目的：观察ICU气管切开患者的术后护理效果。方法：选择行气管切开术的重型颅脑损伤患者37例，采用相应的护理措施。观察患者康复情况和气管切开的术后并发症。结果：27例患者意识清醒出院，10例患者治疗无效死亡，治疗期间1例患者出现导管堵塞，4例出现肺部感染。所有患者未见脱管、切口感染等并发症。结论：加强气管切开患者的术后护理，可改善患者的预后，减少术后并发症。
【关键词】 护理论文范文,气管切开术,护理,重型颅脑损伤
Postoperative Nursing in the Patients Underwent Tracheotomy in ICU/ZHONG Chen-zhu，ZHONG Yu-yu，ZHONG Ai-juan.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12(30)：70-71
【Abstract】 Objective：To observe the effect of postoperative nursing in the patients of underwent tracheotomy in ICU.Method：37 patients underwent severe craniocerebral injury were chose.Tracheotomy and corresponding nursing measures were carried out in all patients.The recovery and complication of the patients after tracheotomy were observed.Result：27 patients discharged from hospital with consciousness.10 patients died.1 patient occurred catheter occlusion.4 patients occurred lung infection while in hospital.No patients occurred catheter shedding and incision infection.Conclusion：Strengthening postoperative nursing in the patients underwent severe craniocerebral injury can improve the prognosis and reduce the postoperative complication of the patients.
【Key words】 Tracheotomy; Nursing; Severe craniocerebral injury
First-author’s address：Dongguan Liaobu Hospital，Dongguan 523400，China
重型颅脑损伤是ICU常见病，患者常因意识障碍、舌后坠、咳嗽反射减弱或消失、呼吸道异物堵塞等造成窒息和缺氧。故为保证患者的呼吸功能，气管切开术常在重型颅脑损伤患者中应用[1-2]，但如术后护理不当，患者可产生很多并发症，严重者危及生命。因此加强术后护理和防治并发症是挽救患者生命的关键。本研究结合本科条件，对已行气管切开术患者采用综合护理措施，观察护理效果，为临床护理这类患者提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年6月3日-2013年9月3日笔者所在医院ICU收治的重型颅脑损伤患者37例，男31例，女6例，平均(40.1±8.4)岁;脑干损伤4例，广泛脑挫裂伤17例，颅内血肿合并脑挫裂伤6例，硬膜下血肿5例，硬膜外血肿5例。GCS评分(5.6±0.9)分。所有患者均行气管切开术。
1.2 护理方法
1.2.1 一般护理 保持室内温度在22 ℃～24 ℃、湿度在60%～70%。减少探视、陪护人员，严禁上呼吸道感染者进入。每天清洁、消毒地板2次，定期开窗保持病房空气清新，室内严禁摆放鲜花和喷洒香水、空气清新剂。
1.2.2 套管护理 每6～8 h进行套管清洁消毒1次[3]。清洗时戴无菌手套。清洁后用煮沸法对套管进行消毒。具体的清洁消毒方法为：左手按住外套管，右手将管上开关打开后，沿着气管套管弯度将其取出，接着导管内塞入大头棉签，边转动擦洗边用流水冲洗。每次清洁完毕例行检查，确保无分泌物或异物残留。然后用煮沸消毒法消毒，消毒时间一般为水沸腾后继续煮30 min。另外，因为内套管与外套管分离时间过长容易导致外套管内壁形成痰痂，堵塞气道，故小于30 min的分离时间比较适合。
1.2.3 气囊护理 由于套管气囊长时间高压力压迫气管可造成气管黏膜缺血坏死，为预防该并发症笔者所在科使用压力监测装置连续监测套管气囊压力，值班护士每4 h观察压力一次，保持气囊压力不大于22～25 cm H2O。另外实施可能影响气囊压力的护理措施(如口腔护理)后，应观察气囊压力一次防止升高。
1.2.4 气道湿化及滴药 气管切开后，呼吸道失去正常湿化、过滤功能，可使痰液干涸、结痂堵塞呼吸道影响通气。因而采用0.45%的盐水适当湿化气道，湿化液0.5～1 ml/次，1次/2 h，湿化液酌情加入α-糜蛋白酶、地塞米松、敏感抗生素等[4]。这些药物具有抗感染作用，可预防肺部感染。滴入湿化液后注意患者反应，需要时吸引，防止痰痂、血痂吸水后膨胀堵塞气道。每6～8 h还可行超声雾化治疗1次，每次15～20 min[5]，雾化液成分为：生理盐水20 ml+α-糜蛋白酶4000 U+庆大霉素8万U+地塞米松5 mg。 1.2.5 正确的吸痰护理 吸痰可保持呼吸道通畅，但吸痰可能损伤呼吸道。患者出现痰鸣音、咳嗽、SpO2下降等情况时，应及时吸痰。吸痰应注意无菌。同时动作要轻柔，时间不能太长 [6]。具体的吸痰方法如下：首先将吸痰管慢慢插入内套管至一定深度(理想的深度为稍微越过套管末端，这样不仅对气道刺激很小，还可持续保证气道通畅)，值得注意的是在插入过程中不能吸引。之后将吸痰管逐渐后退，后退过程中可轻微转动并吸引。当分泌物较多时，应稍作停留。吸痰时不要反复提插以免将痰液推下。此外，还应注意连续吸痰的次数和时间(不应多于2次，每次在15 s内完成)以及吸痰前后应加大流量给氧，防止患者出现喉头痉挛、剧烈咳嗽和呼吸抑制等并发症。对于一些咳嗽反射差和痰液黏稠的患者，可从导管注入适量湿化液，之后帮助患者翻身或叩击其背部，以促进排痰。而对应那些咳嗽反射好的患者，则可实施一定的刺激，让其自行将深部痰液从套管口排出，接着再在套管口附近处将残余痰液吸干净。
1.2.6 切口护理 气管切开后，用无菌纱布在皮肤和套管柄之间覆盖，避免刺激切口。根据分泌物情况及时换药，保持切口清洁、干燥，换药时要固定好套管，避免脱管。同时密切观察切口是否渗血、皮下气肿、线松脱等情况。
1.2.7 堵管和拔管 当患者病情好转，呼吸系统功能恢复至正常，分泌物减少明显后可尝试堵管、拔管。方法如下：先堵住内套管的1/2，24 h后如患者呼吸无改变可全堵，24～48 h后如患者呼吸平稳就拔管。拔管后伤口覆盖凡士林纱布和外敷无菌纱布，特别要注意避免纱布塞入切口内。
1.3 观察指标
观察患者康复情况，气管切开后并发症(导管堵塞、脱管、肺部感染和切口感染等)。
2 结果
27例患者意识清醒出院，其中11例患者出院后遗留不同程度神经系统功能障碍，治疗期间1例患者出现导管堵塞，及时更换导管后未发生严重问题，4例出现肺部感染，经对症治疗后也顺利好转。所有患者未见脱管、切口感染等并发症。10例患者治疗无效死亡，死亡原因是因为原发疾病。
3 讨论
重型颅脑损伤是最严重的颅脑损伤类型。患者常出现呼吸功能不全，原因如下：(1)患者呼吸中枢受挤压或损伤，出现呼吸减弱或停止。(2)舌后坠、口鼻腔出血或分泌物阻塞咽喉部、咳嗽反射减弱或消失引起的呕吐物误吸等情况均可引起急性呼吸道梗阻。以致影响机体氧供，加重患者脑缺氧、脑水肿和颅内高压，严重者导致不可逆脑损伤。而气管切开术可迅速通畅患者呼吸道和便于清理呼吸道堵塞物，导管接上呼吸机还可进行辅助或控制呼吸[7]。可明显改善患者的呼吸功能，使脑缺氧改善和死亡率、致残率降低。但气管切开术也有一定的并发症，特别是在术后护理不当的情况下。主要并发症如下：(1)脱管。导管固定不牢固、换药时操作不小心、患者躁动意外拔管等因素均可造成，脱管患者如不及时发现和处理，患者可因窒息而死亡。(2)气管堵塞。患者气管切开后气道湿化功能丧失，分泌物因脱水而更加黏稠。加上患者昏迷状态下咳嗽反射减弱或消失，呼吸道异物难以排出，导致气管堵塞[8]。(3)切口感染。气管切开后，呼吸道分泌物污染切口和很多患者本身就存在严重疾病，抵抗力较差，容易发生切口感染。(4)肺部感染。患者发生肺部感染的原因有：①气管切开后患者气道过滤防御功能丧失。②患者容易出现气管堵塞和切口感染。③医护人员行消毒、换药、吸痰等操作时不注意无菌致病原体入侵呼吸道[9-12]。
本研究针对气管切开术术后并发症的发病原因，采用相应的护理措施，研究中应用超声雾化(有湿化和药物治疗的双重目的)、强调吸痰时操作不粗暴和严格无菌、加强切口的观察和护理等护理措施，取得明显效果。在本研究中，意识清醒出院患者27例，其中出院后有一定的神经系统功能障碍患者11例，治疗无效死亡患者10例，主要是因为原发疾病加重，与并发症无关。治疗期间1例患者出现导管堵塞，4例出现肺部感染，所有患者未见脱管、切口感染等并发症。
总之，加强气管切开患者的术后护理，可改善患者的预后，减少术后并发症，有利于患者的康复。
参考文献
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