【摘要】 目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)行腹腔镜保守性手术联合术前使用甲氨蝶呤MTX的可行性及安全性。方法：将笔者所在医院2008年10月-至今收治Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者37例分为两组。A组18例术前给予甲氨蝶呤50～75 mg静脉注射，B组19例术前不使用甲氨蝶呤，仅进行腹腔镜下瘢痕处妊娠物清除术。随后对手术前后激素指标、术中出血量、手术时长等参数进行分析。结果：两组患者均保留生育功能治愈出院。A组手术过程中出血量明显低于B组，A组手术时间明显高于B组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：腹腔镜保守性手术联合甲氨蝶呤治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠具有创伤小、康复快的优点。在腹腔镜下可以对病情进行确诊，在瘢痕处妊娠物清除术的同时，也清除了与宫腔相连的腔隙与窦道，减少了再次发生CSP、胎盘植入的风险，值得推广。
【关键词】 医学论文发表,腹腔镜手术,甲氨蝶呤,剖宫产瘢痕妊娠
【Abstract】 Objective：To evaluate the feasibility and safety of Methotrexate before laparoscopic operation on typeⅡ cesarean scar pregnancy patients.Method：37 typeⅡ cesarean scar pregnancy patients from our hospital were randomly divided into two groups.Group A was intravenous injected 50-75 mg Methotrexate before operation， while group B was solely treated with laparoscopic operation.The parameters of operation result were analyzed with independent samples t-test.Result： Two groups of patients were reserved reproductive function and hospital cured.Compared with group B， bleeding volume during operation of group A were significantly reduced and operation duration of group A were significantly rised(P<0.05).Conclusion：It is effective and micro-traumatic to use of Methotrexate before laparoscopic operation on typeⅡ cesarean scar pregnancy patients.The diagnosis conclusion can be confirmed with laparoscope observation， meanwhile the scar pregnancy and sinus tract connected to uterine cavity can be removed， which reduced the risk of recurrence of cesarean scar pregnancy and placenta accreta.This treatment is worth of popularizing.
【Key words】 Laparoscopic operation; Methotrexate; Cesarean scar pregnancy
First-author’s address： Kunming City Maternal and Child Health Hospital，Kunming 650000，China
剖宫产瘢痕妊娠是妊娠囊植入上次手术瘢痕的一种异位妊娠。在异位妊娠中，这是一种少见并且威胁患者生命的疾病。Seow等[1]报道，该病的发病率在 1/2226左右。瘢痕妊娠有大出血、子宫破裂和继发感染等3种严重的并发症。当发生出血性休克危及生命，就需要紧急全子宫切除。很多理论试图解释该疾病的发病机制，其中最合理的就是孕体通过剖宫产瘢痕处微开裂的腔道进入子宫肌层，随后其滋养层植入子宫肌层。根据孕囊的生长方向，Vial将剖宫产瘢痕妊娠分为两种类型。Ⅰ型为羊膜囊种植在上次的手术瘢痕上，向子宫颈峡部或者子宫内腔方向生长[2]。这种类型有一定的生育可能，但存在植入部位大出血的风险。 Ⅱ型是在瘢痕位置向子宫肌层深部生长，向子宫浆膜面凸起。胚囊和膀胱壁之间的子宫肌层厚度小于3.5 mm。由于患病的头三个月存在子宫破裂大出血危及生命的危险，Ⅱ型瘢痕妊娠可能会导致紧急子宫切除。一旦确诊，应考虑及时终止Ⅱ型瘢痕妊娠。因此，该疾病的早期准确诊断对保留子宫是非常重要的[3]。
剖宫产瘢痕妊娠的临床治疗的主要目的是避免大出血和保留生育功能，为了身体健康和生活质量而保留子宫。尽管现有药物治疗、手术治疗等多种手段，瘢痕妊娠，尤其是Ⅱ型瘢痕妊娠尚缺少标准的治疗方案。研究报道，单纯甲氨蝶呤局部给药或者系统给药有大出血的风险。手术治疗包括通过宫腔镜、腹腔镜或者开腹手术切除妊娠组织，或子宫切除术。在这里，笔者分享这五年来为了减少出血并保留子宫而通过腹腔镜手术治疗37例Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者的经验。
选取笔者所在医院2008年10月至今收治Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者37例，其中18例采用腹腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗，其余19例单纯采用腹腔镜手术治疗。对手术时长、手术期间出血量、术前血清中β-hCG的水平、术后血清中hCG恢复到<100 mIU/ml的时长等多项指标进行了回顾性分析，治疗效果满意，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2008年10月至今收治Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者37例，均为已婚育龄妇女，年龄在24～41岁。既往均有剖宫产史，其中10例有2次剖宫产史，3例合并有子宫纵隔。追寻剖宫产原因，14例为脐绕颈或胎儿宫内窘迫，5例为臀位，2例为骨盆狭窄，其余原因不详，行选择性剖宫产。剖宫产术后 15例有人流史，其中2次以上人流史6例。剖宫产距离本次发病时间最短1年，最长10年。
1.2 临床症状
26例为仅有停经史，无腹痛及阴道流血要求终止妊娠，B超提示妊娠着床部位异常。18例为停经伴下腹隐痛及阴道少量流血就诊。所有患者血β-hCG均高于正常值，B超提示子宫前壁下段近切口处见血供丰富的包块。
1.3 诊断
结合患者既往剖宫产史、停经史、血β-HCG值及B超可做出诊断，B超检查是CSP最常用、最简单的诊断方法，超声检查提示子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，子宫前壁下段肌层内或下段近切口处探及无回声区或妊娠囊，包块血供丰富。超声检查提示无回声区或妊娠囊离浆膜层的距离对剖宫产瘢痕妊娠的分型至关重要，对手术方式的选择及手术风险的评估有重要参考价值。超声下病灶离子宫浆膜层的距离对界定Ⅰ型、Ⅱ型CSP目前尚无统一标准，多以病灶离子宫浆膜层的距离3.5 mm为准，大于3.5 mm考虑为Ⅰ型CSP、小于3.5 mm考虑为Ⅱ型CSP，Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者经彩色多普勒超声诊断，腹腔镜检查确诊。
1.4 治疗方案
37例Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠患者按照随机数字表法分为两组，其中18例采用腹腔镜手术联合甲氨蝶呤治疗，其余19例单纯采用腹腔镜手术治疗。A组为术前使用甲氨蝶呤治疗，B组为不预先使用甲氨蝶呤处理直接进行腹腔镜手术。该37例患者入院时血流动力学稳定，血常规、肝肾功能检查结果正常，符合腹腔镜治疗相关要求。A组在手术前 24～48 h予以甲氨蝶呤(MTX)50～75 mg单次静脉注射后，再行腹腔镜术;B组为术前不给以甲氨蝶呤处理，直接行单纯腹腔镜术。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。记录两组患者手术时间、术中出血量、术前血清中β-hCG的水平、术后血清中hCG恢复到<100 mIU/ml的时长。
1.5 手术步骤
患者全身麻醉后处于仰卧截石位进行腹腔镜检查。腹腔镜检查显示子宫下段浆膜侧存在蓝色凸起，这一点确诊了超声诊断的结果。手术中，为了定位输尿管，患者的前或后阔韧带被切开。随后注入6IU的稀释血管加压素溶液到瘢痕妊娠附近的子宫肌层。切开膀胱腹膜，随后向下推膀胱来接近子宫下部和子宫颈上部。在子宫肌层的薄壁上可以看到由妊娠组织、血凝块和瘢痕组织构成的蓝色的凸起。在腹腔镜下，吸引器抽吸大部分妊娠组织。随后出现凸起团块的横断面。用勺状钳、弯钳取出残余妊娠组织。通过抽吸冲洗清理伤口部位，并用剪刀去除瘢痕组织。最后用0号缝合线缝合伤口，修补与宫腔相连的腔隙与窦道。
1.6 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
37例患者全部治愈，月经恢复正常，血、尿β-hCG正常，B超检查子宫、附件无异常。术前使用甲氨蝶呤治疗组，术后均未出现口腔溃疡、肝肾功能损害、胃肠道反应等化疗副作用。A组为术前使用甲氨蝶呤治疗，B组为不预先使用甲氨蝶呤处理直接进行微创手术。两组手术过程中出血量和手术时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组初始血清β-hCG水平、术前β-hCG水平(mIU/ml)、血清β-hCG降到100 mIU/ml的时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
3 讨论
剖宫产瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠，是剖宫产术的一种远期并发症。随着剖宫产率的逐渐增高，其发生率也日益增多，可引起子宫破裂、大出血，甚至危及生命。Ⅱ型瘢痕妊娠可能会导致紧急子宫切除。一旦确诊，应考虑及时终止Ⅱ型瘢痕妊娠。因此，该疾病的早期准确诊断、早期治疗，可以避免患者承受一些难以挽回的痛苦，尽量保留其生育功能[4]。彩色多普勒超声诊断可以早期准确诊断剖宫产瘢痕妊娠。治疗瘢痕妊娠的方法包括为了消除瘢痕妊娠组织、减少出血、保留子宫而采用药物、栓塞、手术，或者上述手段的结合应用。应该基于瘢痕妊娠的类型、患者的情况、医院的设施、医生的技术水平来选择合理的治疗方案。采用多种方案联合治疗比单种方案更为稳妥 [3]。
腹腔镜手术是有效的治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的一种方法，对该疾病早期明确诊断并早期进行手术治疗有重要的意义，腹腔镜放大手术视野、充分暴露手术部位，使手术视野更清晰，不易损伤周围正常脏器组织，可边诊断边治疗，清除积存于深部的胚胎组织和血块，易发现微小病灶并可用内凝或微波激光等方法进行灼烧处理，较彻底地去除瘢痕妊娠组织，修复创伤部位，一次性完成手术，减低患者痛苦和经济负担，降低再次发生CSP、胎盘植入的风险。腔镜手术完全在封闭的腹腔内进行，避免了脏器暴露及手套纱布等异物对组织的侵扰，有效减少盆腹腔粘连，尽可能保留子宫，为有生育愿望的患者提供了条件，且术后下床活动早，疼痛轻，恢复快，伤口美观，对于有再次生育需求的妇女是一种较好的选择。
MTX是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂。MTX多为全身给药，单次剂量静脉注射常用1 mg/kg或50 mg/m2[5-6]。用量既能达到有效血药浓度，又对肝肾脏代谢无不良影响，甲氨蝶呤治疗的副作用是温和的和自我限制的，口腔炎和结膜炎是最常见的，胸膜炎、皮炎、脱发、胃炎、肠炎、肝脏转氨酶增高及骨髓抑制较为罕见，不需要甲酰四氢叶酸解毒，副反应小，且给药方便，费用经济，患者依从性好[7-8]。文献[9]报道对于剖宫产瘢痕妊娠手术治疗，手术出血的多少及成功率与妊娠绒毛活性有关，绒毛活性越高，出血越多，因病灶大量出血而转行开腹子宫修补术或子宫切除术的可能性越高，不利于保留患者生育功能。术前联合应用MTX，可有效降低绒毛活性，杀死部分胚胎组织，有利于术中取出胚胎组织，减少了术中创面的出血量，缩短了手术时间，降低手术风险，确保手术治疗效果，无明显副反应，患者容易接受，值得临床应用。
参考文献
[1]喻芳明，王璐，喻晴，等.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗[J].中国妇幼保健，2012，27(3)：467-469.
[2] Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in acesarean -scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16(5)：592-593.
[3] Wang H Y， Zhang J， Li Y N，et al.Laparoscopic management or laparoscopy combined with transvaginal management of type ii cesarean scar pregnancy[J].JSLS， 2013，17(2)：263-272.
[4]张镱严，王钫，景秀萍，等.剖宫产术后疤痕妊娠19例临床分析[J].昆明医科大学学报，2013，34(7)：86-88.
[5]陈亚侠，毛愉燕，谢幸，等.甲氨蝶呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析[J].中华妇产科杂志，2003，38(12)：749-751.
