【摘要】 目的 探讨翻转体位前后联合入路治疗复杂胫骨平台骨折的手术体位、手术入路、手术方法和临床疗效。方法 回顾性分析采用翻转体位前后联合入路治疗且随访完整的15例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料。均采用翻转体位后内侧倒“L”形入路联合前外侧入路行钢板螺钉内固定， 关节面塌陷者采用同种异体骨或自体髂骨植骨术。结果 所有患者获得随访， 随访时间8～24个月， 平均随访16.3个月， 全部病例获得影像学上的骨性愈合， 愈合时间l6～26周， 平均愈合时间20周。术中未出现血管、神经损伤， 术后无内固定松动及断裂， 术后1例出现浅表伤口感染。术后末次随访Rasmussen膝关节功能评分为15～28分， 平均24.3分， 其中优6例， 良7例， 可2例， 优良率86.7%。术后末次随访Rasmussen放射学评分12～18分， 平均评分16.7分， 其中优9例， 良5例， 可1例， 优良率93.3%。结论 对于涉及后方平台的复杂胫骨平台三柱骨折， 翻转体位前后侧联合入路可以很好地暴露骨折块， 复位良好， 并发症少， 近期取得满意疗效。
【关键词】 论文,胫骨骨折,翻转体位,手术入路
【Abstract】 Objective To investigate the operative position， operative approach， operative method and clinical effect of posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position in the treatment of complex tibial plateau fractures. Methods The clinical data of 15 cases of complex tibial plateau fracture， which underwent the treatment of posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position with completed follow-up， were retrospectively analyzed. All cases were treated by posteromedial converse “L” approach and anterolateral approach in flipping supine position with steel screw internal fixation. Allograft bone or autogenous iliac bone transplantation were conducted for articular surface collapse. Results All the cases were followed up for 8 to 24 months， and the average time were 16.3 months. All cases had imaging bone union with the healing time ranged from 16 to 26 weeks， and the average time was 20 weeks. There were no intraoperative blood vessel or nerve injuries and postoperative internal fixation loosening or breakage occurred， while 1 case of postoperative superficial wound infection appeared. Rasmussen knee function score in the last follow-up was 15～28 points with an average score as 24.3 points， and there were 6 excellent cases， 7 good cases and 2 fair cases with the good rate as 86.7%. Postoperative Rasmussen radiologic score in the last follow-up was 12～18 points with an average score as 16.7 points. There were 9 excellent cases， 5 good cases and 1 fair case with the good rate as 93.3%. Conclusion Posteromedial and anterolateral approaches in flipping supine position of treating complex tibial plateau fractures can expose the fractures block with good fixation and less complication， and its short-term effect is satisfying.
【Key words】 Tibial fractures; Flipping supine position; Operative approach
复杂的胫骨平台骨折一般均为高能量损伤， 其具有发病率低， 骨折复位困难， 术后并发症高， 关节功能恢复差等特点， 一直以来是临床处理的难点， 也是创伤骨科领域研究的热点。本文回顾性分析2011年6月～2013年6月收治且获得随访的15例复杂胫骨平台骨折患者资料， 均采用翻转体位前后联合入路多钢板固定， 疗效良好， 现报告如下。 1 资料与方法
1. 1 一般资料 2011年6月～2013年6月采用翻转体位前后联合入路治疗且随访完整的15例复杂胫骨平台骨折患者， 男7例， 女8例;年龄39～64岁， 平均随访50.9岁。致伤原因：车祸伤10例， 高处坠落伤5例。Schatzker Ⅴ型骨折10例， Ⅵ型骨折5例， 按罗从风等[1]提出的理论均为三柱骨折;外伤至手术时间为4～18 d。
本组患者术前行完整详细的影像学检查， 包括膝关节正侧位片， 二维、三维CT扫描， MRI检查以明确骨折移位情况及骨折类型。
1. 2 治疗方法 患者入院后予适当固定， 待软组织条件允许后行手术治疗， 其中5例予抬高患肢， 棉垫加压包扎， 10例予跟骨牵引， 受伤至手术时间为4～18 d， 平均时间8 d。作者采用Chang等[2]介绍的翻转体位， 患者全身麻醉成功后， 取仰卧位， 消毒包扎双下肢， 健侧屈髋、屈膝， 髋关节内收， 将健肢拉向患肢上方， 患侧髋膝关节外旋， 暴露患肢膝关节后方。取右膝后内侧倒“L”型切口， 先行竖切口部分， 以腓肠肌内侧头为解剖标志， 沿腓肠肌内侧头做一皮肤切口， 长6～8 cm， 止于关节线， 切开皮下组织和�筋膜， 钝性分离腓肠肌内侧头并牵向外侧， 向内侧牵开半膜肌， 随后找到�肌， 从�肌上缘将其向下牵开， 暴露胫骨平台后内柱及前内柱骨块， 复位骨折， 置入钢板， 沿�横纹行水平切口至腓侧， 向外牵开�窝血管神经束， 于腓骨小头后方暴露后外侧平台， 复位骨折， 钢板固定， 伤口留置负压引流， 缝合皮肤， 健侧肢体外展外旋， 恢复仰卧体位， 行常规前外侧入路固定前外侧柱骨折。分离显露前外侧平台骨折及干骺端骨折， 切开的关节囊， 直视下暴露并复位劈裂骨折及塌陷骨折块， 以克氏针临时固定关节面骨块， 复位满意后取自体髂骨或同种异体骨填充松质骨缺损， 外侧置胫骨干骺端锁定钢板支撑固定， 并在“C”形臂X线机透视下判断骨折复位是否满意， 内固定放置是否合理。确认后伤口留置负压引流， 缝合皮肤。同一组高年资医师完成手术。
1. 3 术后处理 患者术后常规予预防感染、脱水， 抗凝等对症治疗。24～48 h后拔除引流管。早期予机器辅助被动关节运动， 防止下肢深静脉血栓形成， 4周后拄拐不负重下地行走， 3～5个月后复查X线片， 骨折基本愈合后患肢负重行走。
1. 4 随访及疗效评价指标 根据Rasmussen[3]评分标准评定膝关节功能， 该标准包括患者主观自评及临床医师客观查体， 即疼痛(6分)、行走能力(6分)、伸膝(6分)、关节活动度(6分)、关节稳定性(6分)5项指标;总分30分， 优≥27分， 良26～20分， 可19～10分， 差9～6分。
采用Rasmussen放射学评分标准评价骨折复位满意度， 其中内容包括：关节面塌陷(6分)、髁部变宽(6分)、成角畸形(外翻或内翻)(6分)3项指标;总分18分， 18分为优， 12～17分为良， 6～12分为可， <6分为差。
2 结果
15例患者术后获平均16.3个月(8～24个月)随访。术中无血管、神经损伤， 术后无内固定松动及断裂;术后1例出现浅表伤口感染， 换药后治愈， 骨折均愈合， 愈合时间16～26周， 平均愈合时间20周。本组未出现膝关节内外翻畸形和骨折再移位。术后末次随访Rasmussen膝关节功能评分为15～28分， 平均评分24.3分;其中优6例， 良7例， 可2例， 优良率86.7%。术后未次随访Rasmussen放射学评分12～18分， 平均评分16.7分， 其中优9例， 良5例， 可1例， 优良率93.3%。
3 讨论
3. 1 手术体位优缺点 与传统先俯卧， 再仰卧位双切口治疗胫骨平台骨折相比， 其有如下优点：①节约一次消毒时间， 降低感染机会。②术中可以前后入路同时复位骨折并固定骨折块， 避免因一侧伤口闭合而无法调整复位不佳骨块。③术中可以方便的安置透视“C”形臂机， 获得满意的术中影像学资料。④与Luo等[4]提出的患侧漂浮体位相比， 翻转健侧肢体可以防止骨折在搬动中再移位。但是该体位也有一些缺点：①对于胫骨平台后外侧柱暴露有限， 钢板放置较困难， 只能采用间接复位原则将钢板斜向放置， 骨折远端打入螺钉固定钢板， 通过钢板间接复位骨折块。②对于同时合并有胸外伤、骨盆骨折、脊柱骨折的患者不适用， 另一侧肢体合并骨折的患者亦不适用。③过于肥胖， 肌肉牵开困难的患者不适用。
3. 2 后方胫骨平台手术入路选择 随着对于胫骨平台骨折的研究深入， 自20世纪90年代以来， 一些医生开始尝试通过后侧入路治疗胫骨平台骨折：De Boeck等[5]报告采用后侧“S”型入路治疗后内髁骨折;Carlson等[6]报告采用后外侧入路(经腓骨后方)治疗胫骨后髁骨折。 Lobenhoffer等[7]提出了改良后内侧入路治疗胫骨平台后内侧骨折， 2007年Fakler等[8]报告通过此入路成功复位并固定2例患者。本文采用的后内侧倒“L”型入路较前提出的手术入路更为方便， 一个切口可以暴露后内后外双柱骨折， 同时也可沿“L”型切口向前剥离暴露并固定前内侧骨块， 但由于采取的并非标准俯卧位， 术中后外侧平台显露位置较深， 暴露及复位不满意， 不能实现完全的解剖复位原则， 只能采用间接复位原则， 防止骨折块向后再移位。
3. 3 骨折分型对于治疗的指导 临床上对于胫骨平台骨折的分型较多， 其中Schatzker分型及AO分型应用最为广泛， 但以上分型方式基本是建立在膝关节X片基础上， 无法进行骨折断端三维形态的描述， 特别是后方平台骨折的描述， 因此无法对骨折的治疗方式起到很好地指导。随着影像学的发展， 二维、三维CT的广泛使用， 国内外学者提出了一些基于CT的胫骨平台分型方式， Khan等[9]提出一种新的分型方式， 将胫骨平台后方骨折单立为一个类型， 分为后内侧和后外侧， 但该分型未整体考虑胫骨平台。罗从风等在2009年提出新的胫骨平台骨折三柱分型， 将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱、后侧柱， 使得胫骨后方平台骨折得到了充分认识， 从而可以采取合适的后方入路及后侧支持钢板固定后方平台骨折。朱奕等[9]进一步完善了“三柱”理论基础， 把后柱骨折进一步分为后内侧和后外侧。有学者[10]更是提出了所谓的“四柱或四象限”概念， 本文15例患者均为三柱骨折， 采取传统内外侧双切口或正中切口复位无法准确复位三柱骨折， 因此采用翻转体位联合入路则可以很好地解决这个问题。 3. 4 术中治疗策略 胫骨平台三柱骨折为关节面粉碎性骨折， 骨折块包括前外侧柱， 前内侧柱， 后侧柱， 而后柱又包括后内侧柱和后外侧柱。术中按什么顺序， 如何复位骨折块亦是治疗的难点， 作者体会在骨折复位过程中采取“先内再外， 先后再前”的原则可以取得事半功倍的效果， 术中复位顺序如下：后内侧柱-前内侧柱-后外侧柱-前外侧柱， 由于后内侧骨折块为劈裂剪力骨折， 所以一般不存在关节面的塌陷， 所以只需复位骨折远端并在后方放置防滑钢板即可获得满意复位， 同样前内侧骨块也为劈裂剪力骨折， 同理只需在前内侧放置防滑钢板亦可取得满意的复位， 两者均无需暴露关节面及植骨。后外侧骨折较少见， 往往伴有关节面的劈裂及塌陷， 但由于面积较小， 不影响平台关节面的宽度， 只需防止其向后侧移位即可。前外侧柱骨块为压缩劈裂骨折， 关节面塌陷及向外增宽明显， 往往与干骺端相连， 所以术中采用干骺端的解剖锁定钢板， 关节面缺损的予人工或自体骨植骨， 在靠近关节面处使用排钉技术， 防止关节面二次塌陷， 干骺端采用锁定钉穿透双侧皮质使得骨折与胫骨干获得牢固固定， 由于放置钢板螺钉较多， 术中要合理放置螺钉， 防止螺钉“打架”， 置入困难。
综上所述， 在合并三柱骨折的复杂胫骨平台骨折的手术治疗中， 选择恰当的手术体位， 合适的手术入路非常重要， 术中采取正确的治疗策略， 可以取得满意的疗效。本文介绍翻转体位前后联合入路治疗胫骨平台骨折， 术中操作方便， 骨折暴露清楚， 复位满意， 术后功能恢复良好。
参考文献
[1] 罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型.中华创伤骨科杂志， 2009， 11(3)：201-205.
[2] Chang SM， Wang X， Zhou JQ， et al. Posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and anterolateral approaches in a healthy floating supine position. Orthopedics， 2012， 35(7)：583-588.
[3] Rasmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am， 1973， 55(7)：1331-1350.
[4] Luo CF， Sun H， Zhang B， et al. Three-column fixation for complex tibial plateau fractures. J Orthop Trauma， 2010，24(11)：683-692.
