对于头颈部恶性肿瘤体外放疗后肿瘤颈部转移的治疗仍是困难的。尽管可以再次手术和体外放疗， 但由于先前的手术和放疗， 周围组织粘连造成局部再次手术难度增加;先前的大剂量放疗往往达到组织最大耐受剂量， 导致再次放疗无法追加， 往往局部肿瘤控制失败， 导致患者的生存率很低[1， 2]。
【摘要】 目的 探讨组织间125I放射粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤颈部淋巴结转移的价值。方法 对21例头颈部恶性肿瘤颈部淋巴结转移患者进行125I放射粒子植入治疗， 术前行TPS(computer-based treatment planning system)计划、根据计划在CT引导局部麻醉下行颈部淋巴结转移瘤125I放射粒子植入、术后复查CT进行质量验证。根据NRS评分对术前术后患者局部疼痛进行评估， 按WHO标准对局部肿瘤控制疗效进行评价。结果 随访7～29个月， 21例患者均成功行手术治疗， 术后3个月复查， 完全缓解3例(14%)、部分缓解15例(71%)、病变稳定2例(10%)、病变进展1例(5%);6个月、1、2年的局部控制率(局部肿瘤无进展)分别为：84%、65%、39%;NRS疼痛评分术前、术后3个月、6个月分别为：(7.62±0.92)分， (2.81±0.68)分， (2.14±0.39)分(P<0.05)。3例患者术后出现发热， 未超过38.5℃， 3～5 d内恢复正常;3例皮肤黏膜1级急性放射性损伤， 2例皮肤黏膜2级急性放射性损伤， 无3～5级皮肤黏膜急性放射性损伤。所有患者未发生大出血、急性肺栓塞、窦道等严重并发症。结论 组织间125I放射粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤颈部淋巴结转移创伤小， 并发症少， 局部控制率较高， 疼痛缓解明显， 为不能手术的晚期头颈部恶性肿瘤颈部淋巴结转移的患者提供了一种新型治疗手段。
【关键词】 医学类期刊发表,头颈部恶性肿瘤,颈部淋巴结转移,125I放射粒子,永久植入
CT引导下125I放射粒子植入治疗恶性肿瘤具有瘤体内局部放射剂量高， 瘤体周边放射剂量迅速减低， “靶向， 适形”放疗等优点。本科2010年2月～2013年12月应用CT引导下125I放射粒子植入治疗术后及外照射治疗后的头颈部恶性肿瘤颈部淋巴结转移取得显著疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010年2月～2013年12月对本科21例术后及外照射治疗后的头颈部恶性肿瘤颈部淋巴结转移患者行CT引导下125I放射粒子植入术， 男13例， 女8例， 年龄49～75岁， 平均年龄(64.85±7.95)岁。其中鼻咽癌5例、舌癌4例、喉癌3例、上颌窦癌3例， 甲状腺癌6例。17例患者手术1次， 4例患者手术2次， 所有患者均体外放疗， 放疗累计剂量25～80 GY， 平均(62.29±13.35)GY， 纳入手术的标准：①颈部淋巴结转移瘤， 头颈部原发恶性肿瘤均经病理学证实;②卡氏评分≥60分;③肝肾功， 心功能正常;④颈部肿瘤持续疼痛， 保守治疗后无明显改善;⑤预期生存期>3个月; ⑥颈部转移瘤压迫气管食管等重要组织， 影响患者生存质量;⑦所有患者均不能再次手术及放化疗或者患者不同意继续放化疗治疗。
1. 2 仪器设备 美国Prowess公司生产的三维内放射治疗计划系统(TPS系统 )， 北京智博公司生产的125I放射粒子， 粒子植入枪， 粒子植入针， 125I粒子源芯为含有125I的金属银丝， 包壳为激光密封的医用钛合金管， 单个粒子大小为0.8 mm×0.45 mm， 钛合金包壳， 活度为0.4～0.8 mCi， 半衰期60.2 d。
1. 3 手术方法 术前1周行颈部增强CT扫描， 厚度5 mm， 使用TPS计划系统做计划， 计划靶体积为临床靶体积外1 cm。术中取适当体位， CT扫描体表标记， 常规消毒铺无菌单， 0.5%利多卡因局部浸润麻醉， 粒子植入针穿刺肿瘤部位， 间距1 cm平行或混合式进针， 避开重要血管神经， 经CT扫描确认粒子植入针位置满意后， 间距1 cm进行125I放射粒子的植入， 术后24 h内行CT扫描， 确定粒子在瘤内的分布情况， 并将图像输入计划系统进行术后验证。必要时进行补种粒子， 术后常规给予抗炎及止血治疗， 观察局部有无明显出血及压迫症状。
1. 4 疗效评价
1. 4. 1 按WHO标准评价肿瘤疗效[2] 术后3个月行CT检查了解肿瘤局部控制情况。完全缓解(CR)：经CT检查证实病灶完全消失;部分缓解(PR)：最长直径乘以垂直最大宽度， 肿瘤缩小50%以上;病变稳定(SD)：肿瘤大小减少不到50%或者增大没超过25%;肿瘤进展(PD)：肿瘤增大超过25%或者更大。
1. 4. 2 疼痛评分 数字疼痛分级法(number rating scales， NRS)：评估术前及术后疼痛强度。用0～10共11个数字代表不同程度的疼痛， 进行疼痛评分。0无痛;1～3 轻度疼痛(疼痛不影响睡眠);4～6中度疼痛;7～9 重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒);10 剧痛。
1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
1. 6 并发症及毒性反应 评价术中及术后并发症， 放射毒性反应参照肿瘤放射协作组/欧洲肿瘤研究及治疗(RTOG/EORTC)毒性分级标准评价[3]。
2 结果
随访7～29个月， 21例头颈部恶性肿瘤颈部淋巴结转移瘤患者均成功行CT引导下125I放射粒子植入术， 植入粒子24～100颗， 平均(44.33±18.67)颗， 粒子活度0.4～0.8 mCi， 平均(0.65±0.15) mCi， D90 91～110 Gy， 平均(100.38±7.46)Gy， 术后3个月复查， 根据WHO标准评价肿瘤疗效， 完全缓解3例(14%)， 部分缓解15例(71%)， 病变稳定2例(10%)， 病变进展1例(5%)， 6个月、1、2年的局部控制率(局部肿瘤无进展)：84%、65%、39%， NRS疼痛评分术前和术后3、6个月分别为：(7.62±0.92)分， (2.81±0.68)分， (2.14±0.39)分(P<0.05)。3例患者术后出现发热， 未超过38.5℃， 3～5 d内恢复正常;3例皮肤黏膜1级急性放射性损伤， 2例皮肤黏膜2级急性放射性损伤， 无3～5级皮肤黏膜急性放射性损伤。所有患者未发生大出血， 急性肺栓塞， 窦道等严重并发症。 3 讨论
颈部转移瘤的治疗仍是难点， 传统治疗主要包括：再次手术及体外放疗， 再次手术理论可行， 但局部复发率仍高于40%， 体外放疗局部控制率50%， 5年生存率仅20%[3， 4]， 目前对于颈部转移瘤现仍无特效的治疗手段。几十年前放射性同位素已经应用于治疗口腔及口咽部T1和T2期肿瘤[3]， 目前125I放射粒子已被应用于治疗包括前列腺癌、肺癌、胰腺癌、骨转移癌等疾病， 并取得良好效果。
作者认为125I放射粒子植入治疗颈部转移癌存在以下优势：① 按照术前TPS计划植入粒子， 粒子放射的γ 射线可以有效覆盖肿瘤全部以及与肿瘤边缘正常组织内的亚临床区域， 肿瘤内部高放射剂量， 外部放射剂量迅速衰减， 有效杀伤肿瘤细胞， 但对于周边的正常组织器官损伤较小;②125I粒子能持续释放γ射线， 干扰肿瘤细胞核内的DNA合成， 杀伤肿瘤细胞及肿瘤干细胞， 使其失去增殖能力， 细胞周期内持续杀伤肿瘤细胞;③肿瘤内植入125I放射粒子属于微创手术， 局部麻醉下完成， 手术时间较短， 患者耐受良好;④通过CT引导的方式， 可以掌握穿刺针的位置减少由于穿刺引起的周围组织的损伤;⑤对于体外放疗后患者， 125I放射粒子仍然可以应用。
125I放射粒子植入术后患者疼痛明显缓解， 可能与以下因素相关：①杀伤肿瘤细胞， 减轻肿瘤包膜的张力或其对周围神经与脏器的压迫;②减少或终止5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等致痛因子释放;③瘤体内或瘤旁血管微血栓形成或纤维化， 使致痛因子通透受阻;④肿瘤周围神经末梢传导功能性电生理阻滞或髓鞘变性， 阻断疼痛传导。本组患者术前与术后3、6个月疼痛评分(7.62±0.92)分、(2.81±0.68)分、(2.14±0.39)分， 术后疼痛明显缓解。
125I放射粒子治疗头颈部转移瘤适应证：头颈部恶性肿瘤术后、放化疗后复发;肿瘤表面无破溃、直径<7 cm;头颈部淋巴结转移癌数目<3个;因外科禁忌证无法实施手术;因内科禁忌证无法实施外照射者[5]。根据125I粒子的放射生物学优势以及近年来国内外的使用现状， 认为只要无全身多处转移或者恶病质以致不能耐受手术的终末期患者， 无论原发肿瘤还是复发肿瘤， 125I粒子植入治疗都适合作为头颈恶性肿瘤综合治疗中的一项重要手段。
Jiang等[3]对25例患者头颈部复发鳞癌行CT或彩超引导下 125I放射粒子植入治疗， 随访3～40个月， 局部控制平均12个月， 1、2年局部控制率分别48.7%、39.9%。Zhu等[6]发现术后和体外放疗后头颈部复发肿瘤行125I放射粒子植入治疗， 1、2、3年局部控制率分别73.3%、27.5%、27.5%， 局部控制平均24个月， 1、2、3年的生存率分别53.0%、18.2%、18.2%， 平均13个月。以上研究提示125I放射粒子植入治疗头颈部恶性肿瘤具有局部控制率高， 微创可行等优点。
本组患者术后近期无明显并发症， 远期不良反应主要表现为局部皮肤色素沉着， 未见明显皮肤及黏膜溃疡、出血及坏死等严重不良反应， 认为手术关键在于好的植入技术及良好的肌肉皮肤覆盖。
综上所述， CT引导下125I放射粒子植入治疗颈部转移瘤是一种微创技术， 精确度高， 创伤较小， 患者耐受良好， 具有较高局部控制率， 低并发症， 患者疼痛症状缓解明显， 为不能手术的晚期颈部转移瘤的患者， 提供一种有效的治疗手段。
参考文献
[1] Marcial VA， Pajak TF， Kramer S， et al. Radiation oncology group (RTOG) studies in head and neck cancer. Semin Oncol， 1998， 15(1)：39-60.
[2] Miller AB， Hoogstraten B， Staquet M， et al. Reporting results of cancer treatment. Cancer， 1981， 47(1)：207-214.
[3] Jiang YL， Meng N， Wang JJ. Percutaneous computed tomography/ultrasonography-guided permanent iodine-125 implantation as salvage therapy for recurrent squamous cell cancers of head and neck. Cancer Biology & Therapy， 2010， 9(12)：959-966.
[4] Emami B， Bignardi M， Devineni VR， et al. Re-irradiation of head and neck cancer. Laryngoscope， 1987(97)：85-88.
