40例腹腔镜阑尾切除术的临床体会

　　近几年来，随着腹腔镜技术逐步普及，以及人们对微创外科的认识不断提高，腹腔镜外科手术范围也进一步扩大。腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomyLA)也逐渐增多，我院近三年来共实施腹腔镜阑尾切除术40例，取得了满意疗效。现报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般资料本组40例，男17例，女23例。年龄14~69岁，平均37.4岁，急性单纯性阑尾炎15例,急性化脓性阑尾炎11例,坏疽穿孔性阑尾炎合并腹膜炎5例；慢性阑尾炎5例；慢性阑尾炎急性发作4例。其中5例合并胆囊炎、胆囊结石，1例合并肝囊肿，2例合并卵巢囊肿，均在切除原发病灶后行附带阑尾切除术。
　　1.2手术方法本组全部采用全身麻醉，于脐下缘作10mm切口，进气腹针，建立气腹，腹内压力维持在1.5~2.0Kpa，穿刺置入10mmTrocar，放置腹腔镜，探查腹腔,排除胃肠道穿孔、出血等急腹症及其他病变，明确诊断。并按照阑尾位置而定其他两个操作孔，一般于右下腹、左下腹分别放置5mm、10mmTrocar，患者取头低足高位,向左倾斜15-20°,尽量使肠管和大网膜离开右下腹,暴露回盲部。如大网膜与阑尾粘连包裹，则先分离粘连，展开阑尾系膜，阑尾系膜近端施2枚钛夹夹闭，远端电凝钩钩开，如系膜肥厚则需分束钳夹，直至阑尾根部，也可以超声刀游离阑尾系膜。阑尾根部以圈套线结扎二道后剪断，残端阑尾粘膜予以电凝钩烧灼，荷包缝合包埋；如有条件可直接以线型切割吻合器处理阑尾根部。阑尾放入手套连同Trocar一并取出，如腹腔内脓液较多需冲洗腹腔并放置引流管。如为附带阑尾切除术，则先完成原定手术，根据情况增加或不增加Trocar，再行阑尾切除术。
　　2 结果
　　所有病人顺利实施腹腔镜阑尾切除术，无1例中转开腹，其中5例实施腹腔镜胆囊切除术（LC）后行LA,1例行腹腔镜下肝囊肿开窗引流后再行LA，2例行卵巢囊肿切除的同时将阑尾切除，手术时间25~120min,18例放置腹腔引流管，均于术后24~72h内拔除。所有患者无肠瘘、出血、切口感染、肠梗阻等并发症。术后当日下床活动，8~24h恢复进食，3~5天出院。手术后平均住院3.7天。
　　3 讨论
　　尽管德国妇科医生Semm在1983年就报告了腹腔镜阑尾切除术，并认为可以代替传统的阑尾切除术（OA）[1]。这20年间，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊疾病的金标准，而对LA的可行性及费用一直存在着很大的争议，但近年来，随着临床医师对LA的再认识及人们生活水平的提高，LA已逐渐在各级医院推广。
　　3.1 LA的优越性
　　许多外科医生认为传统阑尾切除术只需5cm大小的切口即可完成，并发症少。住院时间短，没有必要花更多的时间及昂贵的手术费用来行LA。但众多研究表明LA明显优于OA，有着大家有目共睹的优点[2]：（1）创伤小、痛苦少、恢复快。一般2~3个孔即可完成手术，可不用或少用止痛剂，术后3~4天即可出院，1~2周内即可恢复正常工作。（2）能全面观察腹腔情况。这是传统阑尾切除术难以做到的，且不受肥胖等因素的影响，尤其对不能明确原因的腹痛往往能找到病变，最大限度地减少漏误诊。（3）并发症少。LA不直接接触肠管，对组织损伤轻，可避免术后肠粘连，因为阑尾不直接接触切口，而减少了切口感染，有报告切口感染率仅为0.5%[2]。本组病例中无一例发生切口感染并发症。（4）美容效果好。切口无明显疤痕，符合人们对完美健康的追求。
　　3.2 手术操作的注意事项
　　阑尾系膜及残端的处理是LA成功的关键。一般阑尾系膜可用钛夹施闭，但如果阑尾炎症严重时，系膜水肿而无法满意施夹，处理不当容易发生出血。采用分离钳夹住系膜电凝5秒再钩断，我们常规应用超声刀，效果满意。如果阑尾根部直径小于5mm以下，且水肿不明显，可以以钛夹关闭残端；如阑尾根部较粗或水肿明显时，就必须以圈套线或丝线结扎两道，可不必包埋根部，如应用线型切割吻合器不仅节约时间而且安全可靠。
　　3.3 附带阑尾切除术
　　对患有慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作的患者，在实行其它腹腔镜手术时，可行附带阑尾切除术，并不增大原有的手术创伤，只要操作正确，不增加手术并发症。下腹部手术可较易完成LA。上腹部手术则需改变镜头的方向，监视器及术者的位置，以适应因视野的改变对手眼协调造成的影响。如对拟同时施行LC和LA的患者，如其身材矮短，可不增加套管，仅需剑突下及肋缘下穿刺点的位置尽量偏下腹部。而腋前线套管应远离阑尾，偏向中下腹。对腹部宽大肥厚者，则必须在左下腹增加10mm套管，方可完成手术[3]。
　　总之，随着腹腔镜外科手术技巧和新设备的应用,经验的积累,LA的适应证正在逐步扩大。但LA不可能完全替代传统的阑尾切除术，对阑尾根部坏疽穿孔、周围组织粘连紧密、解剖不清及阑尾恶性肿瘤等情况则必须及时中转开腹手术。
　　
　　参考文献
　　1SemmK.Endoscopicappendectomy.Endoscopy[J].1983;15:59-64.
　　2NamirK,RodneyJ，Mason,etal.LaparoscopicVersusOpenAppendectomy:AProspectiveRandomizedDouble-BlindStudy.AnnSurg[J].2005;242(3):439-450.
　　3张能维，陆少美主编.普外腹腔镜手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.214