冠状动脉内直接支架植入对冠状动脉微循环的影响

　　摘要目的探讨选择性冠状动脉病变不作球囊预扩张的直接支架植入术对冠状动脉微循环的影响。方法选择急性冠状动脉综合征（ACS）92例，随机分为直接支架植入A组（47例）和球囊预扩张后支架植入B组（45例），选择的病变均为A型或B1型病变，以造影剂心肌染色（TMP）分级法、TIMI计帧法和支架植入术前后心肌酶的变化作为心肌组织灌注成功和冠状动脉微循环栓塞形成的诊断标准。结果①两组支架植入成功率均为100%。②TMP分级：A组TMP3级34例（72%），B组TMP3级21例（47%），两组间有显著性差异（P<0.05）。③TIMI帧数：A组支架植入前后TIMI帧数虽有增加，但无统计学差异（P>0.05）；B组支架植入前后TIMI帧数明显增加，有统计学意义（P<0.05）；两组间术后增加的TIMI帧数比较，B组比A组增加明显，有统计学差异（P<0.05）。④心肌酶学变化：A组术前术后比较无统计学意义（P>0.05），B组术前术后变化有统计学意义（P<0.05），两组之间比较有统计学明显差异（P<0.001）结论冠状动脉（A型或B1型病变）内直接支架植入，冠状动脉微循环栓塞的发生率低，心肌组织血流灌注程度高。
　　关键词：直接支架植入；急性冠状动脉综合征；冠状动脉微栓塞
　　研究证明，在ACS的介入治疗中，冠脉造影达TIMI3级血流患者中，约有25%以上心肌组织未得到有效的再灌注，可能与球囊预扩张时损伤内皮、斑块碎屑随血流至冠脉远端而造成微栓塞有关[1][2]。本研究的目的在于应用心肌染色法(TMP)、TIMI计帧法和心肌酶学等变化，探讨冠脉内直接支架植入对冠脉微循环的影响，加强对冠脉微栓塞临床意义的认识。
　　资料与方法
　　1．病例选择：选择2000年1月至2003年8月住院的患者共计92例，临床确诊为ACS者，通过冠状动脉造影，选择没有钙化和严重成角的A型或B1型病变，随机分为直接支架植入A组（47例）和球囊预扩张后支架植入B组（45例）。患者的临床资料见表1，两组比较无显著性差异（P>0.05）。
　　表1两组患者的临床资料
　　
　　
　　2．方法：①A组支架到位后，采用12-16个大气压扩张，持续10-30秒；B组先用球囊一次性预扩张病变处，然后植入支架，采用12-16个大气压扩张，持续10-30秒。②TMP分级，即观察3个心动周期内造影剂清除情况。TMP0级：无造影剂心肌染色或心肌不显影；TMP1级：有造影剂心肌染色，但造影剂不排空；TMP2级：造影剂心肌染色清除缓慢，即在3个心动周期内造影剂很少或根本没有清除。TMP3级：造影剂心肌染色很快清除。③采用TIMI计帧数评价支架植入后心肌组织灌注。④支架植入术前和术后即刻、24h、72h、第5天分别取血测心肌酶(CK-MB、MYO、TnI)，观察心肌酶学变化情况。
　　3．统计学处理：计数资料用x±s表示，组间资料用t检验，各种率的比较用x2检验。
　　结果
　　1．A、B两组支架植入后TIMI血流均达3级，手术成功率100%。
　　2．两组之间TMP3级比较，A组(72%)优于B组(49%)，统计学上有明显差异(p<0.05)。见表2
　　表2造影剂心肌染色分级(TMP)
　　 
　　
　　3．两组TIMI帧数对比，A组TIMI帧数虽然增加，但无统计学意义；B组TIMI帧数明显增加（P<0.05）；两组术后TIMI帧数增加比较，B组比A组增加明显，有统计学意义(P<0.05)。见表3
　　表3两组TIMI帧数对比（x±s）
　　  
　　注：*两组对比p<0.05，△治疗前后对比p<0.05
　　4．两组术后心肌酶的变化，A组术后心肌酶虽然有所升高，但在短时间内迅速下降(24h后)并恢复至正常；而B组术后心肌酶多明显升高，并且下降缓慢(5天)，两组之间比较，统计学上有明显差异(p<0.05)。见表4
　　表4两组心肌酶学变化对比（ng/ml,x±s）
　　  
　　注：两组对比*p<0.05,**p<0.01,***p<0.001
　　
　　讨论
　　目前在介入治疗成功后，冠脉造影TIMI3级血流的患者中仍有25%-42%的病人心肌组织并未得到有效的血液再灌注[3][4]，其主要原因之一就是冠脉微循环发生了栓塞。而球囊机械性扩张可使粥样斑块破碎、内皮细胞损伤、炎症细胞脱落，随血流到达冠脉远端，这是造成冠脉微循环栓塞的重要原因之一[5]。冠脉微循环发生栓塞可使心肌组织灌注不良，降低心脏功能，在病人即刻或远期预后方面具有重要意义[6]。因此，心肌组织再灌注成功是目前介入再灌注治疗的最终目的。
　　本研究中，虽然两组支架成功率均为100%，前向血流均达TIMI3级，但是在评定心肌组织灌注的指标上，造影剂心肌染色分级(TMP)、TIMI帧数、支架置入术前术后心肌酶变化，两组间比较均有显著性统计学差异。
　　本研究中评价心肌组织染色TMP分级，B组TMP3级仅21例，占47%；而A组TMP3级达34例，占72%，两组之间统计学有显著差异(p<0.05)。提示直接支架植入冠状动脉微循环血流充盈良好，即心肌组织水平灌注程度高。
　　测定梗塞相关动脉的TIMI帧数是一种客观、简单、准确定量冠状动脉血流的方法[7]。应用该方法可发现再灌注后虽然TIMI血流达3级，TIMI帧数增加提示可能存在再灌注后无复流或慢血流现象，研究证明，这种现象与冠状动脉微循环发生栓塞有关[8]。本研究中，B组球囊预扩张后支架植入的TIMI帧数明显高于A组（p<0.05），提示有慢血流现象，表明心肌组织水平血流灌注不足，冠状动脉微循环可能有微栓塞发生。
　　本研究中直接支架植入组术后心肌酶虽然有所升高，但在短时间内迅速下降(24h)并恢复至正常；而在球囊预扩张后支架植入组，术后心肌酶多明显升高，并且下降缓慢(5天)，两组之间比较，统计学上有明显差异(p<0.05)。提示球囊预扩张造成的粥样斑块碎片等，随血流到达冠状动脉远端，可造成微栓塞，导致心肌发生损伤。临床研究证明，围PCI手术期心肌梗塞发生率很高，常规PCI术后为20%左右[9]，而其主要原因就是冠状动脉微循环发生栓塞[10]。
　　冠状动脉内直接支架植入术治疗ACS，临床应用安全可行，但要选择合适的适应症（主要是A型和B1型病变）[11]。本研究进一步证实，冠状动脉内直接支架植入，可预防或减少冠状动脉微循环栓塞的发生，提高心肌组织水平血流灌注程度，可改善病人预后，提高生活质量。
　　参考文献
　　1LibbyP.Currentconceptsofthepathogenesisoftheacutecoronarysyndromes.Circulation,2001,104:365-372
　　2BraunwaldE,AntmanEM,BeasleyJW,etal.ACC/AHAguildelinesforthemanagementofpatientswithunstableanginaandnon-segmentelevationmyocardialinfatction.AreportoftheAmeericanCollegeofCardiology/AmericanHeatAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(CommitteeontheManagementofPatientswithUnstableAngina).J.AmCollCardiol,2000,36:970-1062
　　3王勇，马长生，张晓，等.直接冠状动脉支架植入的疗效观察。中国介入心脏病学杂志，2000，8：198-199.
　　4MatthewT,MagnusO,ArthurC,etal.Shiftingtheopen-arteryhypothesisdownsteam:Thequestforoptimalreperfusion.JAmCollCardiol,2001,1:9-18.
　　5FeedM,NeilWWApproachtothehigh-risk-Patient.In:RobinGS,CaliffRM,O’NeilWW,etal.eds.InterventionalCardiovascularMedicine.PrinciplesandPractice.NewYork:ChurchillLiving-stone,1994,293-319
　　6ErbelR,HeuschG.Coronarymicroembolization—itsroleinacutecoronarysyndromesandinterventions.Herz,1999,124:558-575.
　　7 GibsonCM,CannonCP,MurphySA,etal.fortheTIMIstudygroup.TherelationshipofTIMImyocardialperfusiongradetomortalityfollowingthrombolyticadministration.Circulation2000,101:125-130.
　　8杨柏松，齐国先，邓学可，等.TIMI计祯法测定冠状动脉造影正常的冠状动脉血流及储备功能.中华心血管病杂志，2001，12：760.
　　9沈成兴，葛均波.冠状动脉微栓塞的临床意义.中华心血管病杂志，2002,11:698-701.
　　10TardiffBE,CaliffRM,TchengJE,etal.Clinicaloutcomesafterdetectionofelevatedcardiacxenzymesinpatientsundergoingpercutaneousinvention.JAmCollCardiol,1999,33:88-96
　　11 bdelmeguidAE,WhitlowPL,SappSK,etal.Longtermoutcomeoftransient,uncomplicatedinlaboratorycoronaryarteryclisure.Circulation,1995,91:2733-2741