26例病人皮肤软组织缺损皮瓣修复的护理体会

　　显微外科技术的迅速发展，皮瓣及复合组织皮瓣已越来越多地应用于肢体皮肤软组织缺损的修复，多种皮瓣移植术对修复外科护理工作提出了更高的要求，我院自2002年9月-2004年9月收治23例肢体皮肤软组织缺损病人，均一期修复成功，效果满意。护理体会如下。
　　1.临床资料
　　本组23例，男17例，女6例，年龄16～50岁，平均33岁。机械损伤8例，车祸致撕脱伤15例。软组织缺损面积最小10cm×18cm，最大35cm×21cm。岛状皮瓣修复10例；吻合血管游离皮瓣5例，岛状皮瓣串联游离皮瓣修复3例，交腿皮瓣5例，术后均一期愈合，获得满意外观与功能。
　　典型病例：男，23岁，因车祸左腿创面软组织缺损35cm×21cm，深度达胫腓骨骨膜，行交腿皮瓣移植术，术后21d断蒂修复皮瓣全部成活，外观效果满意。
　　2护理要点
　　2.1护患沟通：热情接待病人，运用沟通技巧与病人建立良好的护患关系，了解病人的心理状况。这类病人多表现为恐惧、紧张、焦虑、悲观、缺乏自信心等，根据不同病人的心理进行不同的心理护理。向其介绍手术的必要性和以往成功的经验及手术医生的水平，以增强病人的信心，消除不良情绪，更好地配合手术。
　　2.2病室要求：术后病房室温保持在25～27摄氏度左右，温度过高会引起病人烦闷不安、出汗，影响手术效果，室温过低易引起血管痉挛，造成血管危像，同时，病室湿度保持50%～60%，尤其冬季有空调装置，空气干燥，病人常出现口干等不适，易产生烦躁。因此，要适量洒水，定时开窗通气，嘱病人多饮水，并帮助病人勤擦身、更衣、更换床单被褥，保持病房舒适、整洁。禁烟，并说明吸烟危害。
　　2.3体位选择：术后病人体位应避免皮瓣牵拉和受压，使患处妥善固定制动，保证皮瓣远端稍高于蒂部，绝对卧床休息，具体体位要根据不同病人的情况而定，选择尽可能舒适的体位。如本组典型病例用软气枕支垫以适当抬高装肢，有些病人术后因体位不当致排尿困难和便秘，应及时处理，避免因用力排便和反复更换体位诱发血管危像。
　　2.4皮瓣的观察：正常皮瓣颜色多呈淡红或微红色，当动脉供血不足时表现为苍白、局部温度下降等，应及时处理；静脉回流不畅时多表现为患肢充血，颜色逐渐加深，局部温度上升，而后转为紫红色或青紫斑点，严重时可出现瘀斑、水泡，局部皮温下降等静脉危像，早期应密切观察，一旦皮瓣出现暗红即警惕静脉危像发生。本组有1例局部皮瓣出现暗红，立即用手指由皮瓣端向蒂端轻轻按摩且抬高肢体，使病情得到改善，未发生明显静脉回流障碍。皮瓣血运的观察，是术后护理工作中最重要工作，要从皮色、皮温、张力、毛细血管返流试验，四个方面观察记录[1]。观察皮瓣肿胀情况，术后皮瓣均有水肿，皮瓣肿胀轻者无特殊处理，一般一周开始消肿。本组有1例皮瓣肿胀严重，经拆除缝线后症状缓解。观察毛细血管充盈反应，静脉回流受阻时，皮瓣的血管内压升高，毛细血管反应速度加快，应高度警惕，结合皮瓣的颜色、张力、温度等因素综合判断[1]。对上述病例采取了早期观察、及时治疗。
　　2.5引流管的护理：为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置皮片引流或负压引流管，术后要妥善固定，保持通畅，观察有否渗出，一般情况48h后可拔管，大皮瓣可适当延长时间拔管。
　　2.6创面局部的护理：皮瓣转移术后行局部包扎固定，留出观察窗观察血运，伤口渗液多时要及时更换敷料，保持伤口清洁、干燥，防止感染。换药时要注意无菌操作且动作轻柔，包扎敷料松紧要适当，以防压迫皮瓣血运障碍。局部保温，皮瓣移植术后需要用烤灯照射，一般烤灯功率60W～100W，局部照射保持距离30～40厘米，并以单层纱布覆盖皮瓣，可有效地达到局部加温，避免灼伤，并嘱其用电安全。
　　2.7使用解痉抗凝药物及抗生素的护理：罂粟碱30mgivG4h～g6h肝素1/6支img6h,3日后逐渐减量，用药后要及时观察皮肤有无出血点。术后联合应用抗生素静滴，观察有无药物不良反应，发现异常及时处理。
　　2.8任意皮瓣夹管护理：任意皮瓣术后3周，需行加蒂试验，使移植皮瓣重新建立新的血液循环。进行夹管训练有如下要求：
　　2.8.1夹管的方法：用较细的弹性橡皮管绕蒂部管拉紧，夹管时用力不可过大或过小。用力过大，会损伤皮瓣，过小又达不到夹管效果。皮瓣若无血运障碍，可以考虑断蒂。
　　2.8.2时间控制：开始夹管训练时，每次夹管时间宜短，持续5～20分钟，每日不超过4次，一般增加夹管时间延长到2～4小时，具体时间按皮瓣大小而定，夹管时，应密切观察皮瓣的颜色变化，肿胀情况，疼痛程度。如有异常应分析原因，及时处理。
　　2.9断蒂后的护理：断蒂后即可进行功能锻炼，活动量逐渐加大，皮瓣修复部位感觉障碍，在生活中应防止烫伤，寒冷时应加强保暖，以防冻伤。
　　参考文献
　　[1]顾玉东手的修复与再造[M]第一版上海：上海医科大学出版社，1995，23～26.