本文是精神障碍类医学论文，发表在《大连医科大学学报》上，杂志坚持为社会主义服务的方向，坚持以马克思列宁主义、毛泽东思想和邓小平理论为指导，贯彻“百花齐放、百家争鸣”和“古为今用、洋为中用”的方针，坚持实事求是、理论与实际相结合的严谨学风，传播先进的科学文化知识，弘扬民族优秀科学文化，促进国际科学文化交流，探索医学教育、教学及管理诸方面的规律，活跃教学与科研的学术风气，为教学与科研服务。
分析创伤后的应激障碍，创伤后应激障碍是指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情景后延迟出现或长期持续的精神障碍。目前，PTSD在成人、儿童和青少年中都很常见。本文将从概念、流行病学、临床表现、病因和治疗等方面对此进行评介和总结。
关键词：创伤后应激障碍,灾难性,精神障碍,精神障碍类医学论文
创伤后应激障碍(PTSD)是对创伤等严重应激因素的一种重度精神反应。战争、交通事故、暴力事件、自然灾害及其他任何导致恐惧、绝望、失控感、幻灭感的创伤事件均会导致PTSD的发生;PTSD的发生严重影响个体的心理和社会功能，特别是在竞争日益激烈的现代社会，应激事件日趋增多，PTSD的发生呈明显上升趋势，对PTSD的研究，可有效地降低应激人群PTSD的发生，促进应激人群的身心健康。
1 PTSD的概念
作为心理危机的特殊形式，创伤后应激障碍的研究起始于19世纪70年代。1980年，《美国精神障碍诊断与统计手册》(第3版)(DSM- Ⅲ)，正式以PTSD命名，将其定义为“由异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情景引发的延迟和/或延长的反应”，或者是“一个人经历了异乎寻常的、几乎对所有的人都会带来明显痛苦的事件后所发生的精神障碍”，其特征性症状为反复重现精神创伤事件，努力回避易使人联想到创伤的活动和情境，以及觉醒程度增高等三方面，情感、思维、行为和生理反应等症状贯穿于其中。
PTSD从诊断的角度虽然是一个较新的概念，但是PTSD所呈现的症状以及其所带来的困扰却是己经存在并早已被发现，世界上有关这类障碍的第一篇文章可以说是17世纪英国著名记者Samuel Pepys所写，他对1666年英国伦敦大火，以及大火后幸存者的描述，完全符合现代PTSD的诊断标准。
中国精神障碍诊断与分类标准第三版(CCMD-3)首次使用这一名称，并把它纳入反应性精神障碍以替换CCMD-2-R的延迟性应激障碍。 DSM-Ⅳ扩充了创伤性应激源的范围，将PTSD定义为“对亲身经历、目击的导致或可能导致自己、他人死亡或严重躯体伤害的意外事件、严重创伤的强烈反应”，其中最常见的创伤事件分别为目击他人受损、亲身经历威胁生命安全的事件。目前对PTSD的研究己扩大到交通事故、暴力事件、自然灾害、癌症等创伤性事件。
2 流行病学研究
PTSD的早期研究主要集中在退伍军人、战俘及集中营的幸存者等为研究对象，后来扩展到各种人为和自然灾害中的受害者。PTSD在各种年龄均可发生，其发病率尚不明确。根据美国有关PTSD发病率研究显示，5%-6%的男性和10%-14%的女性在其一生中的某段时间曾患过 PTSD(Yehuda，2002)。国内对河北张北地区地震受灾害群体调查发现，3个月和9个月内PTSD的发生率分别为18.8%和24.2%(汪向东等，1999)，17个月后受灾青少年中PTSD的发生率为9.4%(赵丞智等，2001)。对交通事故受伤而住过医院的幸存者调查发现，PTSD的发生率为35%-40%(韩建波、刘兰芬，2003;何鸣等，1993;刘光雄等，2002)。
研究表明，涉及人与人之间创伤性事件比如交通事故和自然灾害等事件更易引起PTSD。比如，在遭受强奸的受害者中55%的人发生PTSD，而事故受累者为7.5%，耳闻创伤事件者为2%;经历自己爱人突然死亡的人群中，近14%发生PTSD，这类PTSD占男性PTSD病例的39%和女性的 27%，标志着这一事件无论对男性还是对女性都是最常发生的独立创伤事件(Yehuda，2002)。女性在一生中有更高的PTSD发生率，但难以肯定女性对PTSD有更高的易感性，这种现象可能与女性更易遭受性攻击和躯体攻击有关，女性由这些事件引起PTSD者占50%以上，而在男性中仅占15%。在诸如事故、自然灾害和爱人死亡等事件后反应性发生PTSD的发生率中，在统计学上男女比例基本相同。
3 临床表现与诊断
PTSD的临床核心症状有三组：闯入性症状、回避性症状和警觉性增高症状。闯入性症状是指对创伤事件的重复体验，创伤事件的插入性记忆、有关刺激梦魔等;回避性症状是指保护性的反应，对与创伤有关刺激的回避，情感麻木，社会生活退缩，避免社会交往等;警觉性增高是指警惕性强，易激惹、惊吓，对其它创伤性或非创伤性事件超警反应，存在强烈的羞愧、内疚和耻辱感。
在DSM-Ⅳ中PTSD的主要临床症状描述如下：第一，反复不断地重复体验创伤事件，反复闯入性地(闯入性是指反复地获得创伤性体验，与创伤事件有关的各种记忆不由自主地，不自觉地闯入脑海中)回忆这些痛苦事件，包含印象、思想和感知。第二，对创伤刺激源具有长时间的回避，出现以前不存在的对一般事物麻木：努力避免关于创伤的思想、感知与谈话;努力避免能够促使回忆创伤事件的活动、地点与人物;不想回忆创伤事件的重要因素;对有意义的活动丧失兴趣或很少参加;对别人充满陌生感或远离;情感范围受限。第三，出现以前没有的警觉性增高症状：难以入睡，或睡眠不深;易激惹或易怒;难以集中注意力。
在共病上，PTSD患者往往同时存在明显的焦虑、抑郁症状，甚至相当一部分患者达到焦虑症、抑郁症的程度，并最终获得诊断，有报道PTSD共病重性抑郁症的比例高达47%，共病广泛性焦虑障碍的达16.8%。患者还可以表现出逆反行为，如饮酒、吸毒、攻击他人，或者出现自伤、自杀行为，这些行为往往是患者行为应对方式的体现。
在诊断上，PTSD在《中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)》中归在“应激相关障碍”，在《国际疾病分类第十版( ICD-10)》中归在“严重应激反应”，在《美国精神疾病诊断统计手册第四版(DSM-Ⅳ)》中归在“焦虑障碍”。虽然， PTSD在3个分类系统中的归类不完全一致，但疾病定义和临床表现基本相同。
根据DSM-Ⅳ的具体诊断标准，按病程不同将PTSD分为不同的亚型，3个月内的称为急性PTSD，超过3个月称为慢性PTSD。对于一些比较少见的现象，如在创伤性事件发生至少6个月以后出现者，称迟发性PTSD。CCMD-3关于PTSD的诊断标准与DSM-Ⅳ唯一的差别是病程标准必须达到3 个月。若创伤后精神障碍不足4周，并在创伤事件之后4周内发病者称急性应激障碍，它的症状表现与PTSD相似，主要区别是分离性症状比较突出，而且是预测 PTSD发生的一个高危因素。
4 PTSD的发病因素
临床观察发现，许多人经历了同样的创伤性经历并未发展成PTSD，而有些人仅遭遇了并不严重的创伤也足以导致它的发生。这说明，PTSD的发生是一个复杂的过程，一般与年龄、性别、社会支持和应对方式等因素相关。
年龄是PTSD发生的一个重要相关因素。研究表明，年龄越小，PTSD的发生率越大，所以儿童是高危人群;也有研究发现年龄越大，发生 PTSD的可能性越大。对洪灾区7-15岁儿童的研究表明，PTSD的发病率与年龄成正相关，7岁组发病率为14.1%，15岁组为23.5%。成人组也有类似规律，16-20岁组PTSD的发病率为26.7%，而70岁以上组高达40.3%;同时一些专家认为，各种创伤暴露率在青春晚期最为多见，所以，青少年是最需要关注的对象;但也有研究证明，不同年龄间PTSD的发病率没有显著性差异。
性别上，男性比女性更多地暴露于创伤事件中，但女性PTSD的发病率约为男性的两倍。赵承智等对181名张北地震后灾民的研究表明，3个月内 PTSD的患病率男性为13.5%，女性24.7%;刘爱忠等对洪灾群体PTSD的调查发现，洪灾后不同性别PTSD的各条目阳性率男性0.9%- 27.5%，女性为27.5%-31.2%。但是，徐唯等对特大爆炸事故后PTSD的研究却发现不存在性别差异;国外有研究表明，震后分离和悲痛症状没有性别差异;但是也有专家发现，儿童PTSD分数没有性别差异，但男孩的抑郁分数高于女孩。
个性特征上，刘光雄等研究表明，情绪倾向不稳定、高掩饰性的个体更易患 PTSD。吴兴曲等对高原汽车兵的研究也支持了这一结果。Breslau 等(1995)对 1200 人追踪观察了 3 年发现外向、神经质、男性、低于大学文化程度、早期有行为异常史或精神病家庭史、黑人及独居者更易遇到创伤事件，遇到创伤事件后，更容易产生 PTSD。多因素分析发现，精神病态、男性女性化是预测 PTSD 出现的最好因素。
社会支持上，几乎所有的研究结果都表明，社会支持能减少PTSD的发生。刘爱忠等对洪灾群体PTSD的调查发现支持的满意度越高，PTSD发生的危险性越小，社会支持是PTSD发生的保护因素。赵丞智等研究发现受灾程度重但灾后得到救援和支持较好的村PTSD发病率低。张春艳等对地震灾区的大学新生进行调查发现，领悟社会支持及其各维度与PTSD呈显著负相关，领悟到来自朋友和他人等家庭外的支持要比领悟到来自家庭内的支持对PTSD症状的影响更大。
应对方式上，先前有关应对方式与 PTSD 关系的研究表明，经历创伤后采取的应对方式在很大程度上影响 PTSD 的发生。应对方式是人们用来应付内外环境的要求及其有关情绪困扰所采用的方法、手段或策略。Koob 研究表明，在受到精神创伤后，如受害者能采用适当的应对方式，则可避免 PTSD 的发生。
对PTSD的发生有重要影响的因素还有很多，如父母教养方式、个人的创伤史、心理痛苦水平、创伤事件的性质与持续时间、暴露程度、生态-社会文化-种族等等因素，这些因素有时是单独在起作用，但大部分情况下是这些因素的交互作用在影响PTSD的发生。
5 PTSD的治疗
PTSD的治疗目标是帮助患者尽快提高应对技巧和能力，发现和认识其具有的应对资源，尽快摆脱应激状态，恢复心理和生理健康，避免不恰当地应对造成更大的损害。治疗的重点在于早期干预，阻断创伤性事件应激进程的发展。治疗的主要方法以心理治疗为主，早期干预由现场人员或社区医生即可完成，后期干预往往较为棘手，一般要由精神科专科医生和临床心理学家处理。
早期干预类似于ASD，可以在创伤事件之后采用一对一的危机干预和现场支持法，重点在于鼓励患者冷静面对痛苦经历、表达相关情绪体验和帮助患者调整情绪反应到接近正常水平，提供心理支持，处理患者的内疚感和患者对生死的态度等。必要时少量短期应用抗焦虑药和镇静催眠药缓解患者情绪和调节睡眠。后期干预大多处理确诊或慢性的PTSD患者，通常需要进行系统的专业心理辅导，或借助精神科药物辅助治疗。具体方法包括：
药物治疗。药物能减低焦虑、沮丧和失眠，缓解忧伤和情感麻木，很多临床试验已经验证了一些药物的疗效。Harpaz-Rotem 等的研究显示，2005年860090例美国成人中患PTSD者10636例(1.2%)，其中60%接受药物治疗，常用的有抗抑郁药(74.3%)、抗焦虑药(73.7% )及抗精神病药(2l.3%)。但是药物治疗只能缓解症状，对于PTSD目前还没有特效药物。
心理治疗。心理治疗的初期目标在于减轻焦虑症状，缓和其情绪痛苦。支持性心理治疗对症状不严重者可以有效，治疗师要鼓励患者倾诉其痛苦体验，设身处地理解患者的情感，持共情的倾听态度，可以有效地缓解症状。目前最常用的心理治疗是行为治疗和认知治疗。在行为治疗中主要采用暴露患者所害怕的事件或者情景为主的技术，系统脱敏法是首选的方法之一。眼动脱敏和再加工的技术在PTSD治疗中取得了较好的效果，它不仅有眼动的成分，也包括暴露患者知道成分，被认为是一种认知行为疗法。
团体治疗。由于PTSD常常是同一事件之下发生的，因此可以采用小组或者团体治疗的形式。在20世纪80年代，美国对越战退伍军人中的 PTSD患者，就采用小组治疗形式取得了一定的疗效。因为在小组中患者可以互相分担各自的痛苦经历，感受互相支持的力量，减轻耻辱感，增强恢复的信心。
此外在治疗中，社会支持系统可以起到积极的作用。研究证实，人们的理解、信任和真诚的关怀，可以起到巨大的治疗作用。如果患者能得到一份职业或工作，能增强他们的自尊心和自信心。相反，失业和家庭破裂往往使患者处境更加艰难，并使情况复杂化。
6 PTSD研究小结
目前PTSD的研究虽然取得了一定的成绩，但仍有不足之处。大多研究停留在直接经历创伤的临床病人，缺乏对灾难事件下一般大众群体的研究。另外临床研究大都以成人为对象，较少关注儿童或青少年在灾难事件发生后情绪、认知和行为等方面的困扰，若青少年期的心理创伤若未获及时解决，会在日后衍生更多成人期的心理问题。今后要进一步扩大研究对象，丰富研究内容，更新研究工具，只有通过科学研究和实践获得对PTSD的全面认识和理解，才可获得对患者有效治疗方法和治愈途径，提高疗效及其生活质量。
