浅谈影响护理文件书写质量的原因及对策

　　摘要：目的为进一步提高护理文件书写质量，避免医疗纠纷的发生，保护护士的合法权益。方法加强医院规章制度落实，组织医护人员进行有关法律法规和文件书写规范学习培训，加强护理人员素质培养和专业理论技术学习培训，加强后勤工作改革，转变新的服务理念。结果医护人员法律意识增强，综合管理水平提升，医护之间交流增多，护理文件书写质量明显提高。结论护理书写质量的提高是医院综合管理的具体体现，只有在抓好医院全面管理的基础上，护理文件书写质量才能真正稳步提高。
　　关键词：影响，护理文件质量，原因，对策
　　随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高，医疗纠纷日渐上升，故护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据[1]。然而，在实际工作中护理文件书写却是很不规范，本人通过近年来护理文件书写质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并实施相应对策。
　　1原因
　　1.1医院后勤管理与病人需求不适应住院病人生活卫生条件较过去虽然有所改善，但是与病人的实际需求还有一定差距，如热水淋浴不能满足需要；饮食服务种类较单一；营养膳食管理缺乏等等，病人不能安心住院，出现外出，造成护士对病人病情观察及相关数据测量无法进行，影响护理文件记录的真实性。
　　1.2病房管理制度落实难以到位第一：由于医疗保险制度改革的不完善，导致一些本来可以在门诊治疗的病人，为了解决医疗费用报销比例，也住进医院，这些病人病情较轻，行动便利，很难遵守住院规则，尤其是某些医护人员法律意识淡薄，对病人或亲朋好友住院过于“照顾”，无视住院规章制度，甚至为其外出提供方便，使病房管理增加难度。第二：病房陪客管理松懈，来往人员多，环境嘈杂、噪音大，不利于病人休息，病人外出、外宿现象时有发生，导致护士对病情观察无连续性，特殊检查前准备不充分，生化、三大常规检查标本不能按时留取，护理工作不能按时完成，影响护理文件书写的及时性。
　　1.3护理人员素质参差不齐医院改革的深入，护理队伍不断扩大，近年来招入医院工作的护士大多数是合同制，她们文化底子薄、基础差，在工作中、学习上刻苦钻研精神欠缺，主动服务意识不够，尽管医院护理部进行了一些培训教育，提高护理水平还需要一个渐进过程。中老年护士由于长期护理人员缺编，超负荷工作，生活无规律，加上社会偏见及家庭生活的压力，使她们身心受到影响，这种状况影响护理文件书写的准确性。
　　1.4医护之间缺乏沟通社会偏见重医轻护思想仍然影响人们的行为，尤其在医疗市场经济大潮到来的今天，医护之间的矛盾日显突出，护士的自悲感日益增强，内心的郁闷和困惑影响护士工作情绪，在病情观察记录中，医护在收集病人资料时信息来源存在误差，双方又缺乏相互交流与沟通，导致医护记录不一致，为医疗纠纷留下隐患。
　　1.5护患之间交流缺乏由于护理人员缺编，护理技术操作量大，文件书写任务繁重，护士忙于执行操作、记录，忽视与病人之间的语言交流，对病情观察和了解不细致，资料收集不全面，护理记录不详实，影响护理文件记录的客观性和完整性。
　　2对策
　　2.1加强医护人员法律法规学习加强医院各项管理制度落实，强化法制观念，认真学习《医疗事故处理条例》，增强学法、懂法、守法意识，提高法律水平，加大病房管理力度，提高服务能力。
　　2.2加强护士专业素质培养医院护理部及科室定期组织“三基”护理理论和技术操作、文件书写规范等学习培训，定期对不同层次护士进行考试考核，尤其对新上岗的年轻护士，病区护士长要安排重点带教，培养良好的工作作风，树立爱岗敬业精神，不断提高应急能力及临床护理书写水平，对危重病人做到心中有数，本着观察到什么、做了什么、就记录什么的原则，不能凭空想象记录[2]。对中老年护士，护士长应关心爱护重视她们，帮助她们解除后顾之忧和心理压力，调动工作积极性，发挥传、帮、带作用。
　　2.3加强医护之间沟通与交流呼吁全社会来重视理解和支持护理事业，尤其是领导的重视[3]，医疗战线同仁的关心和爱护，帮助护士克服自悲心理，使护士们身心得到健康发展，医生与护士之间，护士与护士之间增进交流，认真执行床头交接班和书面交接班，培养护士的责任和慎独精神，遇到问题不能靠主观猜测、臆断，发现医护记录不一致时，应予以核实纠正，避免在纠纷中举证责任倒置时产生自相矛盾。。2.4增加护患沟通时间（1）增加护理人员编制，护士与病床比例由1：4增加到1：3；（2）医生在治疗中严格掌握输液原则，减少静脉输液操作量；（3）护理文件书写尽可能建立表格式，护士执行时选择打钩即可，如病人入院评估记录单、翻身记录单、巡回记录单等。总之，减少护士操作书写量，增加护士与病人交流时间，进一步了解病人的病情及心里活动，给予病人更多人文关怀和疾病知识宣教，既丰富护理记录内容，也改善了护患关系，减少纠纷发生。
　　2.5强化科主任、护士长病房管理意识加强住院规章制度宣传，做好病人及陪客宣教工作，使他们认识住院休息与治疗的重要性，健全病人外出请假制度，完善陪客探视制度，保持病区清洁、安静、安全、舒适，为病人提供良好的治病环境。
　　2.6加强医院后勤工作改革实行后勤服务社会化，一切以病人为中心，积极改善病人生活卫生条件，逐步满足住院病人热水淋浴的需要，为病人提供饮食种类多样化、营养膳食合理化的餐饮服务，让病人真正享受到家的温馨，安心住院治疗，早日康复。
　　2.7加强质量管理首先抓护理人员准入制，择优录取，从源头抓质量。加强护理部三级质控的作用，定期督促检查，对于一些遗漏或缺陷在护士之间的一级质控中被及时发现纠正，护士长发挥二级质控作用，把好出科病历质量关，特别是危重病人病情记录，发现问题及时修改，护理部组织质控小组成员对二级质控病历进行检查，对存在共性问题和疑点问题组织讨论，指导各科护士规范书写，对查出丙级病历与经济利益挂钩，给予适当的处罚[4]。
　　小结通过查找原因和实施对策，本年度1—7月份7280份病历，文件书写合格率为90%以上，较上一年度提高15%，文件书写存在的缺陷明显减少，总之，只要医院各级领导重视，全体医护人员共同努力，采取有效的整改措施，不仅可以提高护理书写质量，也为护士及病人的合法权益带来保障。
　　参考资料
　　[1]梁丽珍.一般护理记录存在的问题与对策。国外医学护理分册2005,24(3):132
　　[2]王红，黄光玉.新时期对护理文件书写的重新认识。护理研究2003,17(4):491
　　[3]张英芝.护理人员亚健康的原因分析及对策。医学理论与实践2005,18(2):229
　　[4]张馥婷.护理文件书写中常见的错误及防范对策。国外医学护理分册2005,24(4):199