甲状腺手术是治疗甲状腺腺瘤、甲状腺癌和甲状腺机能亢进等甲状腺疾病最基本的手术之一,但由于甲状腺的功能和解剖结构复杂,术后仍有并发症发生。2004年3月至2007年3月,我院共实施甲状腺手术198例,经积极预防、观察和护理,效果满意,报告如下。
《中国现代手术学杂志》是国内唯一以手术临床为基础，反映手术学理论与实践的专业学术期刊。以科学、实用、先进、创新为目标，其办刊宗旨为：重点探讨与手术相关的学术问题，以理论指导临床实践，以实践促进理论研究;服务临床实践，提高手术水平;加强学术交流，促进手术创新。
1资料与方法
1.1一般资料本组198例,男56例,女142例;年龄25~75岁,平均41岁。甲状腺功能亢进53例,甲状腺腺瘤102例,结节性甲状腺肿35例,甲状腺癌8例。
1.2手术方法单侧甲状腺次全切116例,双侧甲状腺次全切66例。双侧全切加清扫6例。
1.2.1术后呼吸困难和窒息多发生在术后48h内,是最危急的并发症[1]。常见原因:①切口内出血压迫气管、因手术时止血不完善,或血管结扎线滑脱所引起;②喉头水肿:主要是手术创伤所致,也可因气管插管引起;③气管塌陷:是气管长期受肿大甲状腺压迫,发生软化,切除甲状腺体后软化的气管失去支撑的结果等。
临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息,可有颈部肿胀,切口渗出鲜血。术后注意观察颈部是否迅速增大,切口敷料有无渗血,术后血压平稳后取患者半坐卧位,严密观察脉搏、呼吸、血压变化,一旦出现血肿压迫或气管塌陷,需立即进行床边抢救,剪开缝线,敞开伤口,迅速除去血肿,结扎出血的血管,待病情好转,再送手术室做进一步检查止血和其他处理;对喉头水肿者立即应用大剂量激素,地塞米松30mg静脉滴注,吸氧,呼吸困难无好转时行气管切开。因此,术后应该常规地在患者床旁放置无菌气管切开包和手套以备急用[1]。
1.2.2甲状腺危象是甲亢的严重并发症,临床观察发现,危象发生和术前准备不够,甲亢症状未能很好控制及手术应急有关。危象时主要表现为高热>39℃,脉搏>120次/min,同时合并有神经、循环和消化严重功能紊乱。表现本组1例患者因急于手术,术前服药时间短,术后27h发生危象。患者表现为高热40℃,脉搏130次/min,大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷。立即予以处理。口服碘化钾溶液3~5ml,紧急时将10%碘化钠5~10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注,以降低循环血液中甲状腺素水平,氢化可的松200mg或地塞米松20mg加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注,用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施,尽量保持患者体温在37℃左右,吸氧,减轻组织缺氧。预防关键在于术前做好心理护理,了解心理状况,针对性的解释、开导和安慰,做好充分的术前准备。
术前常规给患者口服2周卢戈液,心率较快者给予心得安,精神紧张者给地西泮,使患者情绪稳定,睡眠充足,体质量增加,脉率稳定在90次/min以下,脉压恢复正常,基础代谢率增加20%以下,腺体缩小变硬。术后早期加强巡视,观察病情,发现危象,及时处理。
1.2.3喉返神经损伤主要是手术操作时损伤所致,如切断、结扎、钳夹或牵拉过度,少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉。一侧损伤患者表现声音嘶哑,两侧损伤导致声带麻痹,引起失音、呼吸困难甚至窒息。
预防关键在于术中操作轻柔,避免过度牵拉血管。术后鼓励患者发音,向患者提问,力求回答简短,以早期判断有无神经损伤;保持呼吸道通畅,观察呼吸频率、节律,床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。本组1例因手术中钳夹、牵拉所致,经理疗处理后,3个月恢复。
1.2.4喉上神经损伤多在结扎,切断甲状腺上动脉、静脉时受到损伤,患者表现声带松弛,声调降低;在进食,特别是饮水时,容易发生误咽、呛咳。应协助患者坐起进食或进半流质食物,进食速度不宜过快。
1.2.5手足抽搐手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降,神经肌肉的应激性显着提高,引起手足抽搐,多发生在术后1~2h。预防关键在于切除甲状腺时,注意保留位于腺体背面的甲状旁腺,定时巡回,严密观察,注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感,饮食适当控制,限制含磷较高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予患者高钙、低磷食物,如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。症状轻者,口服钙片和维生素D3;症状较重者,口服双氢速固醇,可迅速提高血钙。抽搐发作时,应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml。
1.2.6甲状腺机能减退根据甲状腺体大小和甲亢程度确定切除范围。甲亢一般需切除腺体的80%~90%,腺体切除过多易发生甲状腺机能减退,过少易复发。每侧腺体保留成人拇指末节大小较为恰当(约3~4g)。
1.3护理与观察内容术后呼吸困难和窒息甲状腺危象,喉返神经损伤、喉上神经损伤等并发症发生情况。
2结果
本组198例,均临床治愈。并发症:切口内出血1例,甲状腺危象1例,单侧喉返神经损伤1例。喉上神经损伤1例。
3讨论
甲状腺次全切手术是治疗甲状腺肿瘤和甲亢的基本方法,只要熟练掌握手术要领,做好充分术前准备,术中操作轻柔,止血彻底可靠,充分显露甲状腺体,合理切除腺体多少,注意保护甲状旁腺和喉返神经,是预防并发症的最根本的方法。手术后密切观察和护理,及早发现并发症,准确无误的处理并发症,是防止其继续发展的关键。
本组切口内出血1例,及时床边处理,缓解呼吸困难,避免了窒息发生。喉返神经损伤发生率一般是0.5%[1],本组发生1例,术后3个月恢复正常,说明为粘连牵拉所致,非真性损伤。总之,甲状腺手术后密切观察病情变化,做好精心护理,可以有效的降低并发症的发生,对和谐医疗、防范医疗纠纷的发生具有重要意义。
