[摘要] 目的 将以案例为基础的教学法(CBL)应用于皮肤外科教学中，并探讨其效果及可行性。 方法 以第四军医大学西京医院烧伤与皮肤外科2013年32名进修生为教学对象，随机分为CBL组和对照组，每组各16名。CBL组采用CBL教学法，对照组采用传统教学法进行皮肤外科学授课，对两组教学效果进行比较。 结果 两组理论考试成绩比较，CBL组中优秀者9名，良好者6名，及格者1名，无不及格者;而对照组测试优秀者5名，良好者7名，及格者3名，不及格者1名。CBL组优秀率高于对照组(56.2%比31.2%)，差异有统计学意义(P < 0.05)。而在病例分析与手术操作技能考核中，CBL组中优秀者10名，良好者5名，及格者1名，无不及格者;而对照组中优秀者6名，良好者4名，及格者4名，不及格者2名，CBL组优秀率高于对照组(62.5%比37.5%)，差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 CBL教学法有利于学生学习观念的转变，能明显提高其自主学习能力，值得在皮肤外科临床教学中应用推广。
[关键词] 中西医结合学报,以案例为基础的教学法,皮肤外科,教学
Application of case-based learning method to improve teaching effect in skin surgery
LI Jun1 ZHU Liang2▲ HAN Juntao1 HU Dahai1▲
1.Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China; 2.Department of Medical Education， the Fourth Military Medical University， Shaanxi Province， Xi'an 710032， China
[Abstract] Objective To explore the feasibility and effect of the case-based learning (CBL) method used in Dermatologic surgery teaching. Methods During 2013， 32 visiting students in Department of Burns and Cutaneous Surgery， Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University were randomly divided into CBL group and control group， with 16 students in each group. CBL group was given CBL teaching method and control group was given traditional teaching method. The effects of teaching were compared between the two groups. Results The score of theory examination in CBL group， 9 students were excellent， 6 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 5 students were excellent， 7 students were good， 3 students were pass， 1 student was fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group (56.2% vs 31.2%)， the difference was statistically significant (P < 0.05). In the assessment of operation skills， case analysis and operation， the score in CBL group， 10 students were excellent， 5 students were good， 1 student was pass， no fail; while in the control group， 6 students were excellent， 4 students were good， 4 students were pass， 2 students were fail. The excellent rate in CBL group was better than that in the control group (62.5% vs 37.5%)， the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The CBL method changes the learning concept of the students and further improves their autonomous learning ability. Thus， this method is worth advocating widely. [Key words] Case-based learning; Skin surgery; Teaching and studying
皮肤外科学是皮肤病学的重要亚专科之一，是一个以外科手术相关技术和手段修复体表缺损、治疗皮肤疾病并改善皮肤质量的交叉科学。皮肤外科学最初兴起于美国，早在20世纪50年代以后，美国Mohs显微外科和皮肤肿瘤学院的创立，是皮肤外科学发展的重要里程碑，其发展历史已经超过一个世纪[1]。此后，以激光、毛发移植、各种填充剂注射等为代表的一批皮肤外科特色术种逐渐发展成熟。与传统皮肤病学相比，皮肤外科学要求医生不仅掌握丰富的皮肤病学理论及临床知识，还能够熟练应用整形和微创外科的手术技巧，因此其为一门理论性和实践性都很强的学科[2]。这决定了在教学实践中，既要教授学生基础知识和基本技能，还要培养学生灵活应用、理论和实践相结合的能力。但是由于皮肤外科学中知识点较多，涉及全身多部位，如果单纯采用传统的灌输式教学方法，往往会造成学生缺乏主动性、师生之间沟通互动少、临床操作技能训练不足，与实际联系不紧密，最终导致教学效果不理想等缺点[3]。如何解决这些问题，全面提高教学效果，让学生在有限的时间内，综合素质和临床技能都得到提高并得到患者的认可，需要皮肤外科学带教教师不断的探索。在长期的临床教学实践中发现，在皮肤外科学教学中引入以案例为基础的教学法(case-based learning，CBL)，能得到比较好的教学效果，现将结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象
根据皮肤外科学的临床带教特点，以2013年来第四军医大学西京医院(以下简称“我院”)烧伤与皮肤外科进修的32名进修生为对象。采用随机数字法将其分为CBL组和对照组，每组各16名。对照组采用传统临床带教方法，CBL组采用CBL教学法。教材均选用人民卫生出版社出版的《皮肤外科学：美容皮肤外科》。所有学生均由具备讲师职称的医师授课。
1.2 方法
1.2.1 典型案例的选择 传统病例讨论课一般以教师讲解为主，教师既是问题的提出者又是问题的解答者，从形式上有学生参加讨论，但在实际教学过程中，学生的作用有限。CBL教学模式虽然也是老师负责制，由带教老师负责组织学习讨论，但学生是讨论的主角。问题从一个病例开始，学生边找出问题边提出设计和解决方案，教师对学生的设计和解决进行点评，也可以对一些问题提供一定的帮助，同时要留下一些相关问题供学生思考。每次讨论结束时，学生要对整个病例写出总结报告[4]。这个过程以学生思考、研究为主，教师指导解答为辅。由于皮肤外科涉及病种多，病情复杂，教师首先应根据教学目的，结合具体临床实践，选择常见的、具有代表性的案例，并将教学内容作如下具体分类：皮肤良性肿瘤(如纤维瘤或血管瘤);皮肤恶性肿瘤(如基底细胞癌、黑色素瘤);非肿瘤性皮肤病(如黑痣、色素沉着、色素脱失);皮肤美容等。教师应对该疾病做一概述和简要分析，再提出具体的教学要求，并组织学生讨论。
1.2.2 学生课前准备 学生接受病例后，根据教学要求，在临床上选取合适的典型住院患者。针对该患者，以组为单位，分别查阅相关书籍及文献资料。在此基础上，对病例实施体格检查，并开具相关辅助检查。通过分析检查结果，对病例做出初步诊断及鉴别诊断，提出相应的治疗方案，并预先分析可能的并发证及防治措施。在此基础上，对本组收集的资料进行筛选、整理、分析和补充，撰写课堂讨论稿，并准备好相关的问题。期间，教师应根据需要，引导学生自学和讨论的方向与难度，提供教学参考资料，随时指导并辅助学生完成病例收集，文献检索等工作。对学生的讨论作出简要的点评，并根据工作中的重点内容，解释学生学习中的难点和有分歧的问题。
1.2.3 课堂讨论的组织实施 当学生完成前期准备工作后，教师应组织课堂讨论，每次时间约2 h。具体实施方式如下：由小组长代表汇报病例准备情况，并结合相关文献资料，对该病例的研究现状，诊断治疗的方式及进展，预后等进行系统阐述。期间，教师应根据教学需要，随时进行提问，并由同学代表回答，若有不足之处，其他人可进行补充，最终实现对该问题的全面深入解答。此外，学生也可根据要求，向老师自由发问。最后，由教师对汇报情况和讨论结果进行总结和点评，并结合临床病例的特点和相关知识做深层次的阐述和归纳总结，以此加深学生对该病例和相关专业知识的理解和掌握。最后，教师提供相应的参考书目和文献，供学生在课后进一步深入学习。
1.2.4 教学效果评价 通过问卷式调查，了解两组学生对授课形式，授课效果，知识讲解程度等方面是否满意;通过理论考试和手术操作技能考核对两组学生的教学效果进行评估。理论测试采取书面考试形式;手术操作考核在我院实验外科手术室组织实施，以动物为实施对象，具体内容包括：手术基本技能考核(切开、止血、缝合、包扎等);皮肤外科专项技术考核(皮瓣设计的基本方法，植皮术等)。理论及操作考试总分为100分，其中总分85～100分为优秀，70～<85 分为良好，60～<70分为及格，< 60分为不及格。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过问卷调查，发现CBL教学组的学生对课堂授课形式、效果等非常满意。学生课前通过对具体病例资料的收集和整理，不仅对病例的诊断、鉴别诊断、治疗和可能出现的并发症有了较系统的认识，而且锻炼了收集检索文献、自主学习的能力;通过课堂讨论，能畅所欲言，使得相关问题能及时有效地得到解决，并提高了发现问题及解决问题的能力;通过教师的总结及点评，可对相关知识点进行适当的延伸和扩展，使学生对学科发展现状有深入了解。通过对两组学生理论考试和病例分析与手术操作技能的考核，也进一步证明了该教学法的优势。两组理论考试成绩优秀率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。在病例分析与手术操作技能考核中，两组优秀率比较，差异有统计学意义(P < 0. 05)。见表2。学生普遍认为CBL教学法提高了其学习积极性，提高了学习的目的和趣味性，能形象生动地传输知识点，提高了解决问题的能力，加强了师生间的互动，明显提高了学习效率和临床技能。 表1 两组理论考试比较[n(%)]
表2 两组病例分析及手术技能考核比较[n(%)]
3 讨论
CBL教学法最早于18世纪后期被应用于法律学校的教学，其特点是需要教师和学生共同分担责任，以真实案例入手，引导学生探索问题、发现问题和解决问题[5]。在实施过程中，首先让学生面对某病例进行讨论，发掘相关疾病中所隐含、潜在的原理与机制;提出相关专业问题，然后对相关的理论进行学习;并在原理学习后，再次面对疾病，巩固对疾病的认识以及对原理的理解[6]。其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[7]。本研究通过在皮肤外科中应用CBL教学方法，并对教学过程和效果的反馈信息进行分析后发现，该教学法能明显增强皮肤外科的教学效果，是一种值得推广的方法。在具体组织实施中，笔者有如下几点体会：
3.1 精心挑选具有代表性的病案
CBL与其他的学习模式(如传统教学模式、交互式教学模式、认知学徒制教学模式、基于项目的学习等)最主要的区别是通过解决真实的案例，学习到相关的概念、原理、技能和观点[8]。由于在教学过程中，有现成病例可供观摩，所以学生获得的信息更直观，利于理解，因此对知识的把握更加准确到位。为确保教学效果，选择典型病例是最重要的步骤，而病案选择是否合适，将直接影响到后续的课堂讨论;一旦出现教学中的案例在病临床中无相关患者，难免又会流于纸上谈兵[9]。在皮肤外科学授课中，教员首先应针对某一病种，全面筛选门诊及住院患者，确保病例的质量，然后才能结合实际病例，由浅入深地提出问题，逐步引导学生进行思考。合适病案的选择，在CBL教学过程中往往起到事半功倍的效果。
3.2 充分利用网络资源，培养文献检索能力
培养学生发挥自主学习能力是CBL教学的精髓[10-11]。由于网络技术的发展，各种数据库的开放应用，为寻找相关知识提供了很好的平台。随之而来的问题是，如何避免迷失在海量的文献中，并去伪存真，筛选需要的知识点，是学生必须面对的重要问题。因此在教学实施早期，首先对学生应予以文献检索知识的授课，如各种数据库的使用方法，检索时关键词的使用，如何提高查全率及查准率等，同时加强外文文献的检索能力。充分利用网络学习资源是开展CBL教学的重要保障，而良好的文献检索能力的培养是增加学习资源并保证CBL教学效果的关键。
3.3 重视训练临床综合思维能力
由于课本知识往往只是一个共性规律的总结，而临床患者则体现了不同的个性特点，这决定了临床工作的复杂性。对于每一个具体的患者，初学者往往套用课本知识，而忽视了个体化治疗的原则。临床思维是多种思维的结合，如分析、综合、比较、概括、逻辑等思维。应用CBL教学法时，教师可以针对病例向学生展示临床思维的具体过程，为其运用临床思维诊治疾病打下基础。如针对一个慢性创面的患者，如果仅仅考虑修复手段，而忽视对创面血运及感染的控制，势必造成手术失败。学生的临床思维往往存在片面化、简单化、表面化和静态化等问题。传统的教学方法因局限于课本知识，因此无法启发学生的思维。而通过具体病例的讨论，可进行针对性地临床思维能力训练，具有传统教学法无可替代的优势。
3.4 重视外科基本功的训练
由于大多数进修医师以前未受过皮肤外科系统、正规的训练，而其外科基本技能也存在着明显的欠缺。皮肤外科是一门以手术为主的实践科学，因此手术技能的培养是这门课的重点之一。本研究组医院实验外科学教研室合作，开放了供学生实际操作的场地，并于动物中心购置了实验动物，在教师的指导下，使每个学生都有充分的动手机会。重点对他们进行专业基本功强化训练，如手术切除、缝合、皮瓣技术等。此外，针对典型病例，组织学生在外科手术室进行集中观摩授课，并定期进行手术技术及解剖知识的讲座，明显提高了学生的临床实践能力。
3.5 加强人际交往能力的培养
临床医学是一门与人打交道的学问，作为一名医师，仅仅具有专业知识和医疗技术是不够的。在诊治疾病过程中，如何与患者进行有效的交流，是深入了解病情、确保治疗顺利进行以及防止医患纠纷的重要手段[12-13]。CBL教学具体操作过程中，学生首先需要与选取的患者进行面对面的交流，以此获得第一手的临床资料。这种医患沟通能力的培养，对其以后的从业具有重要的意义。此外，后续的课堂讨论，能明显提高学生的人际交往能力以及语言表达能力，同时培养了团队精神。因此CBL教学方法在培养创造型、开拓型、实用型医学人才的过程中，有着传统教学法无可比拟的优点。
3.6 提高教师的综合素质
CBL教学对教师的综合素质有很高的要求。此方法要求教师有较强的组织能力、知识面更广阔、设计与解决问题的能力更强大、课堂引导手段更灵活等。带教老师普遍认为CBL教学法能使教师加深对教学工作的理解和有效实现教师角色的转化，对教师来说这是一种新的方法尝试[14]。在教学过程中，虽然教师原则上仅是指导和引导作用，但由于是小组自由讨论式教学，难免会出现与预先所设问题相关问题被学生提出来。如果指导教师没有准备到或者平时相关知识储备不足，就可能面临难以回答的尴尬境地。这要求指导教师一方面要有极强的组织引导能力，引导控制学生讨论的方向、程序与进度，另一方面还要有广博的知识背景，避免出现尴尬情况。
3.7 存在的问题
CBL教学方法虽然是一种先进的教学方法，但应用于皮肤外科学临床带教中也存在一定不足，如CBL教学法虽能有效地培养学生分析问题、解决问题的能力，同时学生也能够非常积极地投入其中。但在传授系统知识方面效率较低，这需要教师在进行案例教学时要特别注意学生对基础知识的掌握程度。另外，CBL教学法在问题设计上要求大量教学资源的支持，占用教学时数和配套资源较多，并不见得有利于所有专业课程的临床带教。其次，国外经验表明教师在CBL的准备及初期阶段所起的作用是非常重要的。因此这种教学模式对习惯与传统教学方式教学的教师来说本身就是一个挑战，特别是对于临床医师兼职临床带教老师来说更是一个巨大的挑战[15]。 综上所述，在皮肤外科CBL教学过程中，本研究组明显体会到了其中的优势，但也发现了一些问题。虽然目前在临床教学中，CBL法尚未完全普及，但随着对CBL教学过程的不断深入，全面推行结合自身实践的CBL模式、着力于培养高素质医学人才，应该成为我国医学教育界的共识，也必然会成为我国医学教育改革的重点和发展趋势。
[参考文献]
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