[摘要] 目的 探讨医嘱完成进度卡在乡镇卫生院内科住院患者中的应用效果。 方法 以本院2013年1月～2014年1月收治的200例各类内科住院患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，所有患者均积极治疗原发病，并行相应护理，观察组患者在住院期间，使用医嘱完成进度卡，比较两组治疗依从性、医嘱执行能力、治疗期间主观体验和生活质量。 结果 观察组患者治疗依从性和医嘱执行能力高于对照组，治疗期间主观体验和生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 医嘱完成进度卡可有效提高乡镇卫生院内科住院患者的治疗依从性和医嘱执行能力，改善患者的主观体验和生活质量水平，值得临床推广应用。
[关键词] 卫生质量管理论文,治疗依从性,基层医院,住院患者
随着医疗改革的深入，社区及乡镇医疗卫生事业资源配置得到了很大提高，越来越多的疾病可以在社区或乡镇卫生院得到医治，一些经上级医院治疗的患者也回到乡镇卫生院来恢复[1-2]。同时，乡镇卫生院的医疗技术及服务水平也有了极大提高，已能基本满足辖区内人群的基本医疗需求[3]。在临床实践中发现，乡镇卫生院主要是一些非危重症患者，病情较为稳定，且大部分患者正处于病情恢复期，与此同时，乡镇卫生院住院患者的治疗依从性不尽人意，一些患者觉得自己已经脱离危险或已经恢复，只要自己修养就可以彻底康复，所以对于医嘱的执行力度并不好[4-5]。实践工作经验显示，患者治疗依从性的高低是影响患者预后水平的重要因素[6]，所以，如何提高住院患者对于医嘱的执行力度成为乡镇卫生院等医疗单位应该关注的问题。本文以本院收治的各类内科住院患者200例为研究对象，评价医嘱完成进度卡在乡镇卫生院内科住院患者中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013年1月～2014年1月收治的200例各类内科住院患者为研究对象，为保证研究对象同质性，要求所有患者均为自行就诊，且病情较为稳定，在入院前1年内无抢救史，且所有患者均为首次因此类疾病入院，排除复发可能，所有患者一般状况可，无神经精神障碍，具备一定文化水平，能理解本研究所涉健康教育内容，患者有1名以上家属陪同就诊和入院，有医保或合作医疗，所有患者预计住院时间为3～15 d。随机将研究对象分为观察组及对照组，观察组100例患者中男性59例，女性41例;年龄23～59岁，平均(42.28±5.49)岁;疾病类型：内分泌系统疾病31例，呼吸系统疾病23例，消化系统疾病22例，心血管系统疾病15例，泌尿系统疾病9例。对照组100例患者中男性56例，女性44例;年龄25～61岁，平均(41.93±5.25)岁;疾病类型：内分泌系统疾病30例，呼吸系统疾病24例，消化系统疾病20例，心血管系统疾病16例，泌尿系统疾病10例。两组患者的性别、年龄及疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案已上报医院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。
1.2 研究方法
所有患者均积极治疗原发病，并行相应护理。
1.2.1 对照组 未对遵守医嘱情况做特殊干预处理，仅包括日常常规健康教育、心理护理等有助于提高患者临床医嘱执行水平的护理方法。
1.2.2 观察组 在住院期间，使用医嘱完成进度卡，此进度卡为本院自制，主要是通过患者、家属和主管医师的三重评价，来督促患者提高治疗依从性。患者入院后，根据患者的病情，提出诸如按时服药、合理饮食等常规化医嘱，并结合患者的具体情况，提出适量运动、限制烟酒及参与聊天等个性化医嘱，这些医嘱都会列一个表格给患者和家属，采用与《视觉模拟评价》量表相似的评价方法，将患者执行医嘱的情况分为1～10等多个分数段，患者、家属及主管医生根据患者一天来医嘱执行情况，给予自评及评价。此评价结果每日早间查房时会收集并出示给患者，要求患者做出解释并对前一天和当前的医嘱执行情况进行规划，以求督促患者自觉执行医嘱、家属帮助患者执行医嘱和主管医生督促患者执行医嘱。
1.3 研究指标及评价方法
研究指标包括三个部分：①对两组患者治疗依从性的比较，分别在入院时、出院时和第一次复查时，使用《治疗依从性评价量表》对两组患者的治疗依从性进行比较，此部分满分100分，分值越高，则代表结果越积极;②对两组患者医嘱执行程度的比较，分别统计治疗第一天、第二天及第三天，两组患者的医嘱执行力，数据为每日收集的医嘱完成进度卡评分平均值，满分10分，分值越高，代表患者医嘱执行情况越好，对照组患者由于没有使用医嘱完成进度卡，所以其医嘱执行能力由主管医生和护士共同评估;③对两组患者第一次复查时主观体验和生活质量进行比较，在患者第一次复查时，通过访谈和调查问卷，了解患者对于整个治疗过程的主观体验和在此过程中的生活质量，主观体验通过可视化模拟评价系统完成，由一个进度条表示患者主观体验评价得分，此进度条长10 cm，每毫米为1个单位，由左到右分别表示1～100分，分值越高，代表患者主观体验越积极，此项由患者自行在评价梯度条上划出达标其主观体验的位置，之后使用标度尺计算其具体分值。生活质量采用《WHOQOL-100》改良量表进行，该量表由世界卫生组织发布，已有广泛应用。
1.4 统计学处理
所有数据经Epidata双向核查输入计算机，采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，α=0.05。
2 结果
2.1 两组治疗依从性的比较
两组入院时的治疗依从性比较差异无统计学意义(P>0.05);两组出院时的治疗依从性较入院时均提高，差异有统计学意义(P<0.05);两组复查时的治疗依从性较出院时均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05);观察组出院和复查时的治疗依从性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。 2.2 两组医嘱执行力的比较
治疗第一天，两组患者的医嘱执行力比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗第二天及第三天，观察组的医嘱执行力较治疗第一天显著提高，差异有统计学意义(P<0.05);治疗第二天及第三天，观察组的医嘱执行力高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 两组主观体验和生活质量的比较
观察组的主观体验和生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
3 讨论
就目前的医疗现状来看，乡镇卫生院主要承担的医疗责任是对于辖区内常见病、慢性病及处于恢复期的疾病患者提供医疗服务[7-8]。在本辖区内，较危险或严重的疾病患者都会选择上级医院进行治疗，而在卫生院中住院患者多为并不严重的疾病，患者临床症状较为轻微，也没有快速发展的危险。正因为如此，在基层医院中的住院患者往往治疗依从性较差，对于医嘱的执行能力较低，这直接造成了临床治疗效果的下降，导致患者罹患相关并发症的风险增加，控制病情的难度加大[9-10]。以往经常采用健康教育的方式帮助患者提高治疗依从度和对医嘱的重视程度，但效果较为局限，患者通常在接受健康教育时表现极为配合，但难以坚持，而长时间多次数的健康教育既不符合现阶段医疗资源配置所承受的能力，又不是长久之计[11]。本研究中，引入了在管理学科中经常出现的自我管理和评价概念，并将其简化，制作成简单易懂的视觉模拟评价量表，让患者、家属都参与到对患者治疗依从性的干预中，通过本文的前瞻性病例对照研究，初步证明了这种临床内科新技术对于基层医院住院患者治疗依从性和对医嘱重视程度的积极作用。
本研究结果显示，两组患者入院时的治疗依从性比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院时，两组患者治疗依从性较入院时均有所提高(P<0.05)，复查时，两组患者治疗依从性较出院时均有所下降(P<0.05)，出院和复查时，观察组患者治疗依从性均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示患者的治疗依从性在入院治疗后会有所上升，但出院后，其治疗依从性难以持久，这与相关文献[12]报道符合。本研究结果还显示，治疗第一天，两组患者医嘱执行力比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗第二天及第三天，观察组患者医嘱执行力较治疗第一天有显著提高(P<0.05)，治疗第二天和第三天，观察组患者医嘱执行力高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明医嘱完成进度卡有效地起到了督促患者提高医嘱执行力的作用。同时，本研究结果显示，观察组在第一次复查时，主观体验和生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明通过医嘱完成进度卡，可有效提高住院患者的主观体验和生活质量水平，对于慢性疾病及疾病康复期患者具有重要意义。
综上所述，医嘱完成进度卡可有效提高乡镇卫生院内科住院患者的治疗依从性和医嘱执行能力，改善患者的主观体验和生活质量水平，值得推广应用。
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