恶性风险指数Ⅲ在术前鉴别卵巢肿瘤性质中的价值

　　【摘要】目的回顾性评价应用血清CA125水平、超声分数、绝经状态及此三者结合的恶性肿瘤风险指数（RMI-Ⅲ）对卵巢肿瘤术前良、恶性预测的临床价值。方法收集2001年1月至2004年5月我院病房收治的卵巢肿瘤172例，其中121例为良性肿瘤，51例为恶性肿瘤。分别根据术前血清CA125水平、超声分数、绝经状态以及RMI对上述肿瘤的良、恶性进行预测，比较其敏感性、特异性及阳性预测率、阴性预测率。结果对卵巢肿瘤良、恶性预测以RMI值200为界的敏感性为68.6%、特异性95.0%及阳性预测率85.4%、阴性预测率87.8%。分别较其它三项预测指标的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率为高。结论RMI较其它指标对卵巢肿瘤良、恶性的预测更为准确，具有较大的临床推广应用价值。
　　【关键词】卵巢肿瘤；CA125抗原；超声检查；诊断
　　在我国，卵巢恶性肿瘤的死亡率已居妇科恶性肿瘤的首位。正确预测卵巢肿瘤的良、恶性对临床早期筛查和诊断卵巢恶性肿瘤，对患者的术前准备、手术的彻底性，特别是对患者的预后判断都有重要意义。本研究通过回顾性评价应用血清CAl25值、超声分数、绝经状态及此三者结合的恶性风险指数(RMI)对盆腔肿物的良、恶性进行预测，以探讨一种较为理想的预测指标。以鉴别巢肿瘤的良、恶性，进一步提高诊断的特异性。
　　1．临床资料
　　2001年1月至2004年5月，我院病房收治的卵巢肿瘤患者172例，其中121例为良性肿瘤患者，51例为恶性肿瘤患者。均经手术病理证实。恶性患者中除8例为转移性外，其余病例中I~IV期分别为17、3、18及5例。
　　2.方法
　　2.1血清CA125测定及超声检查：术前行血清CAl25测定。超声检查发现以下征象：多房性囊肿、实质性、转移灶、腹水、双侧病灶，上述一项就计1分，各项分数之和为其超声检查的总分。
　　2.2绝经状态：本研究将患者闭经超过1年，以往曾行子宫切除、年龄超过50岁的情况定为绝经后状态，其余患者定为绝经前状态。
　　2.3其计算方法：RMI-Ⅲ=U×M×CA125。超声评分=0或1则U=1；超声评分≥2则U=3；绝经前则M=1；绝经后则M=3；CA125浓度直接引入公式。参考TingulstadS统计结果，将RMI=200为判断卵巢良恶性肿瘤的界值。
　　2.4统计学方法:分别以绝经状态、超声评分、CAl25值以及三者结合的RMI对卵巢肿瘤良、恶性进行预测，比较其敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率。采X2检验，数据分析用Spss11.0软件包处理。
　　3.结果
　　3.1卵巢肿瘤病理分类及与RMI间的关系
　　本研究172例患者中，51例(30％)为卵巢恶性肿瘤，121例(70％)为卵巢良性肿瘤。121例良性患者中有6例(5％)RMI值>200，其中子宫内膜异位囊肿3例，纤维瘤1例，卵巢浆液性囊腺瘤1例，卵巢粘液性囊腺瘤1例。51例卵巢恶性肿瘤患者35例(68.6％)RMI值>200，卵巢浆液性囊腺癌24例，转移性卵巢癌5例，浆液性或粘液性卵巢交界性肿瘤3例，恶性卵泡膜细胞瘤1例，颗粒细胞瘤1例，恶性畸胎瘤1例。
　　3.2绝经状态及超声检查对卵巢肿瘤良、恶性的预测
　　观察卵巢肿瘤良、恶性肿瘤在各年龄段的构成比，良性肿瘤所占的比例由21~30岁段占34.7%逐渐降至>50岁段的13.2%，而恶性肿瘤则相反由5.9%逐渐上升到54.9%。良性肿瘤年龄中位数为32岁，平均36±13岁。绝大多数（87.6%）为绝经前状态。恶性者中位数年龄为50岁，平均50±15岁。一半（49.0%）发生在绝经后。良、恶性患者以年龄比较差异有显著性（X2值41.739，p<0.001）。以绝经状态比较，差异有显著性（X2值26.962p<0.001），敏感性为49.0%，特异性87.6%。
　　良、恶性肿瘤以超声分数比较，差异有显著性。随超声分数的增多良性肿瘤所占的比例逐渐下降，而恶性肿瘤则相反。超声分数在1分以下者87.6%为良性肿瘤；2分以上者66.7%为恶性肿瘤。以超声分数2分为界，鉴别卵巢良、恶性的敏感性为66.7%特异性87.6%。明显优于绝经状态的预测性。（见表1）
　　3.3血清CAl25及RMI对卵巢肿瘤良、恶性的预测
　　Tingulstad等(1)研究认为以CA125≥50U/ml判断恶性肿瘤敏感性和特异性较好，本研究在以CAl25≥50U/ml判断恶性肿瘤的敏感性、特异性分别为70.6％和84.0％。敏感性高于绝经状态及超声分数两项单独指标，而特异性略低些。如果在相同敏感性66.7%时CA125的特异性(91.2%)明显高于超声检查。从表中可以看出CA125值在35U/ml以下判断恶性肿瘤的敏感性和阴性预测率高，在CAl25≥80U/ml判断恶性肿瘤时特异性明显升高，阳性预测率也逐渐上升。良性患者CAl25中位数18.5U/ml，最高为805.87U/ml，最低为4.28U/ml。恶性患者CAl25中位数为276.8U/ml，最高为1146.42U/ml，最低为6.0U/ml。以RMI≥200判断恶性肿瘤的敏感性、特异性分别为68.6％和95.0％。（见表2.表3）。
　　
　　表1绝经状态及超声分数对卵巢肿瘤良、恶性的预测
　　
　　
　　表2CAl25对卵巢良、恶性肿瘤的预测结果(％)
　　
　　
　　表3RMI对卵巢良、恶性肿瘤的预测结果(％)
　　
　　
　　4.讨论：
　　4.1CA125水平上升是预示患者存在恶性肿瘤的敏感指标之一，但它在良性肿物如：卵巢巧克力囊肿，炎性包快等患者中也有轻度到中度的升高,致使其特异性较差。本研究在CA125以35U/ml为界Se78.4%Sp77.5%Ppv58.8%Npv89.4%，阳性预测率较低。本研究认为CA125以80U/ml为界能提高特异性，有较好预测性，Se66.7%Sp91.2%Ppv75.6%Npv86.6%。而Tingulstad等(1)研究认为CA125以50U/ml判断恶性肿瘤敏感性和特异性较好，为Se73%Sp94%Ppv85%Npv88%。JacobsI报道（2）CA125以50U/ml为界则为Se66.7%Sp94.1%。本研究CA125以50U/ml为界Se70.6%Sp84.0%Ppv64.3%Npv87.1%。这些差异可能与卵巢良恶性肿瘤比例、恶性者期别比例等有关。
　　4.2 超声分数能客观评价形态参数变化，对良恶性肿瘤术前诊断发挥一定作用。以超声分数2分为界Se66.7%Sp87.6%Ppv69.4%Npv86.2%。略低于Tingulstad等(1)报道的Se68%Sp82%Ppv84%Npv88%。尽管超声分数2分与卵巢恶性肿瘤有关，但临床上一些良性肿瘤也可表现出恶性肿瘤的超声特点，所以它的主要价值在于利用其特异性高的特点综合其它预测指标来评估排除恶性包块。
　　4.3 RMI首先由JacobsI等（2）1990年提出，结合了血清CA125，绝经状态超声检查等参数称RMI-1评分系统，以后又由Tingulstad等（1）（3）于1996年发展为RMI-2评分系统，1999年发展为RMI-3评分系统。RMI-3界值为200时Se71%Sp92%Ppv69%Npv92%。本研究结果为Se69%Sp95%Ppv85%Npv88%。RMI评分系统是建立在血清CA125，绝经状态，超声评分基础上的，本研究RMI=200对卵巢恶性肿瘤预测的敏感性较其它作者报告低（例如：ManjanathAP（4）报道为Se74%Sp91%Ppv93%Npv98%。TorresJC（5）报道为Se73%Sp86%），这可能与卵巢良恶性肿瘤比例、恶性者期别比例、血清CA125水平、患者绝经前后比值不同等有关。本研究Ⅰ期肿瘤占33%，高于ManjanathAP报道的12%。而1999年Tingultads报道的Ⅰ期肿瘤占40%，TorresJC报道占55%，可能与其使用的是阴道超声比腹部超声更具敏感性；以及Tingultads研究中患者绝经前后比值良性肿瘤占60%，本研究为88%。RMI是一个综合性的评分系统，存在多种影响因素，因此这些差异需扩大样本进一步检验比较。
　　4.4本研究中RMI≥200的良性肿瘤有6例，这与此部分CA125值较高有关。文献报道（6）子宫内膜异位症、盆腔炎性肿物患者血清CA125往往也明显升高，这与其腹膜活性间皮组织及炎性组织中存有CA125抗体有关。因此应用RMI进行术前预测应结合病史考虑可能的相关因素。RMI<200的恶性肿瘤有16例，其中浆液性囊腺癌4例，颗粒细胞瘤3例，转移性卵巢癌3例，其他6例为：内胚窦瘤、子宫内膜样肿瘤、恶性畸胎瘤、交界性肿瘤、粘液性囊腺癌、支持间质肿瘤各1例。本研究恶性肿瘤中浆液性囊腺癌较多见所占比例高为52.9%（27/51）,但在RMI<200的恶性肿瘤仅占25.0%（4/16）。而4例颗粒细胞瘤有3例（75%）RMI<200。颗粒细胞瘤与卵巢交界性肿瘤相似，属于低度恶性，RMI值总体较低。
　　4.5本研究结果提示在RMI=200时特异性高（Se68.6%Sp95.0%）而敏感性却低于CA125以50U/ml为界时敏感性（Se70.6%Sp84.0%）。但RMI能够在相同特异性的情况下其敏感性明显高于血清CA125，超声检查，绝经状态单一因素的预测性。在连续作图的ROC曲线上同样可以看出RMI比CA125有更好的灵敏性和特异性。随着微创手术的开展，术前尽可能准确预测良恶性肿瘤，科学地选择开腹或腹腔下手术方式，将直接影响手术的彻底性与预后。RMI系统为更好地开展腹腔镜手术创造条件。RMI系统还可作为卵巢癌的筛查指标，做到早期诊断和治疗以改善卵巢癌的死亡率。当然这还有赖于进一步研究和探讨。
　　
　　(附图RMICA125对卵巢肿瘤定性诊断的ROC曲线)
　　参考文献
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