【关键词】 老年人支气管哮喘
【摘要】老年人支气管哮喘有两种情况，一种是在幼年或中青年发病，病情反复发作，迁延至老年。其病程长气道炎症持续存在，形成气道重构。另一种是进入老年才开始起病，即老年起病的支气管哮喘。老年起病的支气管哮喘临床表现多不典型，而临床医生由于偏见，往往不顾病人的临床特征，一味地强调有无气道可逆性，常常对这类病人尤其是老年男性患者更倾向于诊断为肺气肿，而非支气管哮喘。诊断和治疗率的低下，以及老年病人常合并的其他基础疾病而导致老年起病支气管哮喘病人的死亡率居高不下。
老年起病支气管哮喘常年发作多见;合并呼吸道感染多见，主要症状是咳嗽较为明显;诱发因素中，受凉居第一位，其次是吸入因素和呼吸道感染;多数有吸烟史;多无家族过敏史;并发症和合并症较多;PaO2下降多见;对β2受体激动剂和糖皮质激素的治疗应较差。
1 老年起病支气管哮喘的发病率
长期以来，由于诊断标准不统一，老年起病支气管哮喘的发病率估计差异较大。尽管有研究认为，老年期与青少年期是支气管哮喘的两个发病高峰，老年起病的支气管哮喘的发病率不低于青少年支气管哮喘的发病率。但由于老年人运动水平的下降(导致劳力性呼吸窘迫的发生率降低)，病人和临床医师对其呼吸功能期望值的下降，病人对急性支气管痉挛反应性的下降，以及老年人呼吸系统症状对疾病预示作用的降低等导致了哮喘诊断率低下，多数临床流行病学研究所估算的发病率偏低。且同时参照肺功能试验、皮肤过敏试验以及血IgE测定作为评判标准所进行的临床流行病学研究极少，而同时将老年人再细分年龄段的研究更是微乎其微。因而尽管老年起病的支气管哮喘发病率较高，但确切发病率至今尚无完成的大样本资料。
2 老年起病支气管哮喘的临床和病理特征
老年起病支气管哮喘以内源性、混合性偏多，可能为老年人免疫功能低下容易感染或原有慢性支气管炎使气道反应性增高所致;而老年人机体的调节能力差，寒冷、潮湿易导致气道内热量丧失及上皮细胞内环境紊乱，诱发肥大细胞释放介质而引起支气管哮喘。病理研究表明，内源性哮喘的免疫反应模式与典型性哮喘相似。室内和户外的空气污染被认为是成人和儿童支气管哮喘发作的诱发原因，对于老年人尤其应强调的是烹调产生的二氧化氮。尽管病人可能没有相应特异性疾病表现，应引起足够重视的是二氧化氮可能不仅是哮喘的诱因，而且是引发哮喘的病因，临床对吸入烹调烟雾后顽固性咳嗽或喘息者，应注意支气管哮喘的可能。
肺内嗜酸粒细胞浸润增加是支气管哮喘的一个显著特征，对老年起病的支气管哮喘也是如此，老年起病的支气管哮喘，其支气管黏膜内亦可见嗜酸粒细胞浸润，嗜酸粒细胞浸润程度与哮喘的病情严重程度如气道高反应性和FEV 1.0密切相关，与气道上皮损害和组织水肿呈平行关系。激活的嗜酸粒细胞通过释放阳离子蛋白，主要碱基蛋白等多种毒性产物，造成气道上皮损伤，引起气道高反应性。嗜酸粒细胞在肺内存活时间延长，将进一步加重气道上皮的损伤，可造成哮喘迁延不愈。
免疫球蛋白IgE水平随着年龄的增长会逐步下降，但对于老年人，不论是否有哮喘存在，仍是反映老年人肺功能的一个有用指标。老年人气道反应性与IgE水平仍具有相关性。对气道反应性、过敏和哮喘进行遗传学研究是最近研究的热点，并且，在年轻病人中已经明确了与之相关的一系列耦联位点，老年人晚发型的哮喘与幼年发病型哮喘是否是相同基因型的不同表达表型，尚不清楚，现有的研究支持两者基因型相同。
老年人哮喘的死亡率一直较高，英国1997年出版的哮喘死亡率图表表明，在1993～1995年，年轻患者哮喘死亡率每年以6%递减，而64～74岁的患者哮喘死亡率仅以每年2%的速度下降，而同期，年龄超过75岁的患者，哮喘死亡率没有下降。究其原因，部分是由于近年来诊断准确性的提高，先前部分死于哮喘的老年人往往归因于慢性阻塞性肺疾病，当然也存在其他原因，如由于各年龄段病人临床表现不同，造成临床医生诊断和治疗方面的差异。因此，最新版英国哮喘治疗指南中，根本就没有提及老年人哮喘需特别注意的问题，尽管在前一版英国哮喘治疗指南中曾提及过相关问题。
3 老年起病支气管哮喘的诊断
老年起病的支气管哮喘常被误诊为慢性喘息型支气管炎和慢性支气管炎急性发作，一旦误诊，临床医生会像宽容慢性支气管炎急性发作一样宽容哮喘发作引起的正常或轻度高碳酸血症，从而导致一系列危险并发症。周全的检查和详细而准确的病史，有助于正确诊断和鉴别老年起病的支气管哮喘，尤其是病人的抽烟年支数对多数病人的诊断有重要意义。对可疑病例可根据24 h峰速仪(PEF)的变异率进行诊断，若>25%或支气管扩张试验后用力呼气一秒率(FEV1)增加15%，可做出诊断。老年起病的支气管哮喘需要与多种疾病鉴别，如COPD、心力衰竭、肺水肿，支气管肺癌以及肺栓塞。心电图、X线胸片、基础肺功能测定以及支气管舒张试验在这类病人的诊断和鉴别诊断中显得尤为重要，但由于普遍存在一个误会，认为老年人难以实施可靠的肺功能测定，因而仅有少部分支气管哮喘病人能获得相应证据，最新的研究将有助于改变这种想当然的认识。一项对65～94岁共715例非选择性的老年人进行的研究发现，依据美国胸科协会标准，除了有认知障碍或相关疾病的病人以外，绝大多数病人均能完成肺功能测定。
研究表明，英国自从哮喘和慢性阻塞性肺疾病诊疗指南颁布以来，这种情况已有较大的改善。尽管最新的英国哮喘治疗指南没有特别关注老年人哮喘，但该指南只需做微小的修改就可适用于老年人。
4 老年起病支气管哮喘的治疗
根据病人症状严重程度选用合理的阶梯治疗方案，从理论上说比较容易，但对症状不典型的老年人来说，具体实施起来则较难。轻度或中度哮喘，使用阶梯1的治疗方案(仅使用气管扩张剂)，但老年人中仅有极少病例适用该方案。白三烯拮抗剂(阶梯3或阶梯4)在老年支气管哮喘病人中的应用价值不及年轻患者。尽管有资料表明，在年龄较轻的老年人中，白三烯拮抗剂治疗有一定价值，但使用白三烯拮抗剂治疗的老年病例数仍偏少。最近对12项随机、对照研究进行了系统回顾，比较了白三烯拮抗剂和吸入糖皮质激素在成年人各年龄段的疗效。研究发现吸入糖皮质激素在改善肺功能、防止哮喘恶化、防止哮喘夜间发作、需使用解救药物以及病人无症状时间上均优于白三烯拮抗剂。茶碱的治疗范围狭窄，毒副作用多已获公认，老年人使用该药问题更多。复方药剂中含有的茶碱，使老年病人更易遭受茶碱相关的药物相互作用引起的危害。
老年病人规则、维持性地服用糖皮质激素(阶梯5)，由于其副作用发生率高(特别是可引起骨质疏松症、糖尿病、高血压以及严重感染)，已引起人们的特别关注。尽管有一些证据表明，需要规则服用糖皮质激素的老年支气管哮喘患者比年轻患者要普遍，但该研究系小样本，且所选择的病例系特殊人群，在老年支气管病人中不具有代表性。
临床需要使用口服糖皮质激素时(或者规则使用或者用于控制病情恶化)，监测可能出现的副作用较重要。必要时预防糖皮质激素引起的骨质疏松症，并有规律地考查治疗方案以防止不必要地使用皮质激素。应使规则应用糖皮质激素的老年支气管哮喘病人了解糖皮质激素的所有副作用，并制定相应的糖皮质激素使用卡。在治疗老年哮喘病人中，应尽量使病人及其亲属、护理人员了解病人的病情，这将有助于提高疗效。没有证据表明，老年病人没有能力实施个体化治疗方案。而越来越多的研究表明，对于老年病人更应采取个体化的治疗方案。在判断和治疗哮喘急性加重方面，最新的英国国家哮喘治疗指南对于老年患者颇为适用。该指南强调对于老年患者，评介严重度的客观指标尤为重要。由于老年病人对支气管痉挛的反应性较低，常在病情较严重后才就医。该指南所引用的预后不良标准同样适用于老年病人。除记住该指南外，临床医师在诊疗老年患者哮喘急性发作时，由于老年患者哮喘和COPD(特别是病情早期)诊断易混乱，高浓度给氧时，还应有规律地进行血气分析。过度依靠经皮氧饱和度监测可导致临床处置延迟，并可加重COPD病人的Ⅱ型呼衰。决定是否需行机械通气(无论是无创性或侵入性)时，不应只基于年龄来考虑，还应考虑到病人的呼吸功能状况，机械通气的并发症，先前机械通气情况以及病人及其家属的愿望。
5 结论
综上所述，老年起病的支气管哮喘无论是诊断还是治疗，都有一定的难度，特别是与COPD难以鉴别诊断，容易混淆。因此，有许多老年起病的支气管哮喘病人被误诊，从而导致了治疗失败。笔者认为，提高老年起病的支气管哮喘的检出率，是提高治疗成功率的根本办法。目前，最佳的诊断方法就是行肺功能测定，若临床表现符合，加上肺功能测定PEF的变异率>25%，或支气管扩张试验后FEV1增加15%，即可做出诊断。据笔者观察，目前临床上肺功能测定已经比较普遍，但用于诊断老年起病的支气管哮喘并不多，这与老年病人不太配合和医生对正确诊断该病的重要性认识不够有关。上海现已进入老龄化社会，关爱老年人的健康是我们医生的职责，临床医生应提高对老年起病的支气管哮喘的认识，积极动员有条件的老年病人行肺功能测定，从而提高该病的检出率和治愈率。
