机械通气是目前维持重症患者生命的重要方法，其可有效挽救患者的生命，但却有部分患者却容易出现撤机困难，导致机械通气时间延长，加重患者的负担[1]。研究显示，约有40%的重症患者需要采用机协通气进行维持生命，其中20%～30%的患者存在撤机困难或者机械通气时间延长的现象，甚至导致呼吸机依赖[2]。呼吸机依赖会导致患者机械通气时间延长以及ICU住院时间延长，进而增加住院死亡率，这也是目前重症患者机械通气治疗中面临的重要难题。研究表明，导致撤机困难的原因有很多，如通气不足、呼吸肌群无力、呼吸功增加、心功能衰竭或疲劳等，其中膈肌功能下降引起的呼吸肌群无力或呼吸肌群疲劳与机械通气时间延长及撤机失败有着密切的关系[3]。重症超声已成为重要的床旁呼吸监测工具，其对气胸、胸腔积液等的评估已经可以取代肺CT以及床旁胸片，但目前仍很少应用于评估膈肌功能，并用来指导ICU患者机械通气撤机[4]。为探讨重症超声检查在机械通气重症患者撤机中的应用价值，本文对我院治疗的需机械通气的重症患者均给予超声监测，并对膈肌位移情况与撤机情况的关系进行了研究分析。
资料与方法
一、一般资料采用回顾性研究方法，选取2018年1月至2019年5月在我院治疗的需机械通气的重症患者69例，纳入标准[5]：(1)在我院重症监护室治疗;(2)呼吸末正压≤5cmH2O，吸入氧浓度<05，氧合指数>200;(3)年龄≥18岁;(4)经口气管插管接呼吸机辅助呼吸;(5)机械通气时间>48h;(6)符合SBT撤机标准。排除标准[6]：(1)经鼻气管插管、气管切开、无创机械通气;(2)有脊髓损伤、神经肌肉疾病;(3)合并有气胸及纵隔积气;(4)有胸腹腔手术史。根据撤机成功与否分为撤机成功组(n=37)和撤机失败组(n=32)。二、治疗方法所有患者均由临床医师根据是否能独立呼吸以及全身检查情况制定撤机方案，并利用彩色超声进行监测，超声仪为彩色多普勒超声诊断系统(型号为Q6，购自武汉超信电子工程公司)，检查方法如下：患者取平卧位，采用35～5MHz频率的超声探测头，置于左侧腋中线和右侧腋前线，在患者自主呼吸状态下进行检查，检查角度大于等于70度，以肝、脾为膈肌透声窗。采用M型超声观察肝、脾的运动，并取样线垂直于膈肌的位移方向，随呼吸监测膈肌运动的曲线，每侧膈肌测量3次，在腋中线与肋间腋前线处测定膈肌厚度、吸气时间等数据，将计算机和呼吸机相连，计算隔肌收缩速度。三、统计学处理本篇数据分析整理采用SPSS220软件，膈肌位移等类型资料采用珋x±s表示，t检验分析组间差异;性别、疾病等资料采用频数或百分比表示，χ2检验分析组间差异;预测价值采用受试者工作特征(ROC)曲线分析。检验水准：α=005。
结果
一、撤机成功和失败组患者一般资料比较撤机成功和失败组患者性别、年龄、机械通气时间和疾病比较差异无统计学意义(P>005)(见表1)。二、撤机成功和失败组患者APACHEⅡ、SOFA等比较撤机成功和失败组APACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异无统计学意义(P>005);撤机成功组左右侧膈肌位移明显高于撤机失败组(P<005)(见表2)。三、左右侧膈肌位移预测撤机情况的价值左右侧膈肌位移预测撤机成功的ROC曲线下面积分别为0651和0840，95%CI分别为0518～0784和0739～0942，P<005，截断值分别为155mm和168mm，灵敏性分别为7030%和8650%，特异性分别为6560%和7810%(见图1)
讨论
机械通气是指患者正常通气和/或换气功能出现障碍时，运用机械装置(主要是通气机)使患者恢复有效通气并改善氧合的一种呼吸方法[7]。机械通气为针对呼吸衰竭的各种病因治疗争取时间和创造条件，并尽可能减少和防止肺损伤，是目前重症患者最为常用的维持生命方式。但也有研究表明，重症患者普遍存在机械通气撤机困难的问题，其可导致通气时间延长或呼吸机依赖，进而增加住院死亡率[8]。机械通气撤机是指逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔除气管导管[9]。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生，而过早撤机可能会导致撤机失败，增加再插管率和病死率[10]。因此，如何能选择有效的撤机参数，来预测撤机结果并制定相应的撤机方案，对于提高患者的生存率和预后具有重要的意义[11]。目前临床上撤机指南一般建议每天对机械通气的重症患者进行评估，达到以下标准即可具备撤机条件，如原发病因或诱发因素基本控制;生命体征稳定;有一定的自助呼吸能力等，但此种方法存在一定的主观局限性[12]。随着重症医学的发展，重症超声因其直观、快捷、准确等特点已经被多个国家的ICU、麻醉和急诊等科室作为重症病人检测和评估的常规工具而广泛应用[13]。重症超声主要是针对器官功能和结构的可视检查基础上，更突破性地应用于重症患者多个脏器功能的连续监测和评估，如心排血量评估、容量状态评估、肺水肿评估、肾脏灌注评估等，并可进行流程化的器官结构及功能的持续超声监测和信息评估，进行制定相应的治疗方案[14]。床旁肺部超声可评估呼吸系统的相关问题，包括气胸、胸腔积液、肺实变、肺水肿、辅助调节呼吸机参数、低氧血症的鉴别诊断等[15]。也有多项研究表明，使用肺部超声对全肺复张状态进行评估并描述肺形态，能够在肺复张过程中调整最适当的通气治疗参数，进而指导制定机械通气撤机方案[16-19]。本研究通过对我院治疗的需要机械通气的患者进行分析发现，撤机成功组和撤机失败组患者的性别、年龄、机械通气时间、疾病、APACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异无统计学意义，提示研究样本具有良好的代表性。进一步研究发现，两组患者的A-PACHEⅡ评分、SOFA评分比较差异无统计学意义，但撤机成功组左右侧膈肌位移明显高于撤机失败组，提示重症患者膈肌位移与机械通气撤机成功与否有着密切的关系。膈肌是人体主要的呼吸肌，在自助呼吸时发挥着关键作用。研究表明，机械通气会影响膈肌功能，长时间使用后会导致膈肌显著萎缩或是膈肌功能障碍，这也是导致呼吸机相关并发症发生的主要原因之一。传统评价膈肌功能的方法主要是CT、磁共振成像等，但操作复杂或部分有创，且具有很强的主观性，敏感性也较差。本研究采用超声检查测量了膈肌厚度，并利用M超声来评估膈肌运动，操作非常简便，但操作时应注意在患者自主呼吸时进行测量。Boussuges等的研究表明，成人膈肌位移的截断值分别为男性1cm、女性09cm[20]。本研究以超声检查的膈肌位移预测撤机成功与否时发现，截断值分别为155mm和168mm，灵敏性分别为7030%和8650%，特异性分别为6560%和7810%，提示膈肌位移预测撤机成功的灵敏性和特异性均较好，可作为撤机成功的预测指标。但本研究并未对预测的可重复性进行充分研究，并且在超声检查过程中也发现有部分患者的图像并不清晰，此项手段有一定的局限性，对于重症超声检查膈肌位移能否作为撤机成功的预测指标以及相应阈值仍需进一步的深入研究。综上所述，重症超声检查中的膈肌位移可预测机械通气患者撤机情况，但其具体应用价值以及相关阈需进一步研究。
《超声检查对机械通气撤机的影响》来源：《临床肺科杂志》，作者：潘晓洁 杜桂彬 许新新 李冰冰 袁静
