摘要：本文从公立医院采购的现状、采购的主要风险点及针对采购风险的审计对策等三个方面加以阐述，从风险视角对采购内部审计的方式方法进行探析，以期有效降低公立医院的采购风险。
关键词：公立医院;购风险;全程跟踪审计
一、公立医院采购的现状
采购品目繁多。公立医院因其特有的医疗专业性质，采购物资具有品种多、价值高、专业强的特性。采购品目多达成千上万余种，金额少则几十万元，多则达上千万元。主要包括药品、医用物资、医疗设备、通用设备物资、信息系统、服务和基建等。同时，医疗器械多为临床所需使用，为保证所采购的仪器设备高效、精密、先进，要求公立医院有相当高的采购管理水平和专业技术人员。采购部门分散。目前，公立医院仍没有实行集中采购模式，部分公立医院虽已单独成立采购部门，但采购前后端衔接还不顺畅。就大多数公立医院而言，采购可以是任何一个部门执行，包括行政办公室、后勤、信息、护理、临床医技等各部门。这种相对分散的采购模式不仅增加了采购成本，也很难统一管理和监督。采购方式多样。公立医院资金大多都来源于财政资金，应根据政府采购相关制度实施采购，采购方式包括公开招标、邀请招标、竞争性谈判、竞争性磋商、单一来源采购、询价等。对于药品、医用耗材、科研试剂等物资的采购，公立医院为积极响应国家医疗卫生制度改革，探索建立了适应新医改环境下的集中采购供应链模式，构建并完善了集约化、规范化的供应保障体系。
二、公立医院采购的主要风险点
1.盲目采购的风险
有些医院在申请预算时，需求部门故意夸大所需设备的功效及产出效能，对设备产生的效益估计编制较为草率，致使设备论证专家给出错误评定;有些医院设备论证不充分，没有调研临床的实际需求，对设备使用人员所具备的技术条件不甚了解，致使买来的设备没有医技人员可以操作;有些医院在申请预算时一味贪大求洋，实际上国产设备都能实现这些功能，致使预算金额居高不下，有违国家对国产品牌的政策倾向引导。盲目采购的结果就是设备闲置率高、预算资金浪费，使医院甚至国家蒙受经济损失。
2.暗箱操作的风险
有些医院有长期合作或私下早已属意的供应商，为了达到自己的目的，往往会采取先试用后的方式，招标实为走过场、拆分项目“化整为零”规避招投标、招标文件设置歧视性条款等方式避免招标，想方设法变相直接指定供应商，导致公开招标不公、不正、不透明。这种风险可能滋生腐败，在公立医院采购过程中，如出现单位与个人接受供应商的回扣，包括医院接受利益相关方的捐赠或科室医务人员、采购人员接受供应商的红包、回扣等，势必加大了采购人员向该供应商倾斜的概率，因优亲厚友而排斥其他潜在供应商参与竞争。
3.成本失控的风险
公立医院采购缺乏专业的医疗设备采购管理人员和监管人员会导致医疗器械招标不力。主要体现在采购过程中的信息不对称。一般对于设备性能、使用寿命、价格价值、售后服务等信息的掌握程度，卖方更占优势。采购方如果在价格谈判前没有做好充分的市场调研，谈判时很容易被卖方忽悠。如果又遇到事先已同相关科室达成口头协议的供应商，在谈判时会不利于谈判。此外，低价中标高价维保的情况也屡见不鲜。医疗设备、信息系统等供应商为了抢占医院的市场份额，往往投标报价相当低，但后续的封闭式耗材试剂、设备系统维保费用高昂，如买一套信息系统每年要花费15%~20%的维护费用，导致医院每年的维保成本居高不下。
4.医疗安全的风险
医疗安全始终是公立医院牢固守卫的“生命线”，不光是对医生技术上的要求，更是对医院所用的包括设备、耗材、试剂、药品等各方面物资的质量都提出了高要求，一旦质量得不到保障，采购与临床脱节，结果往往会是致命的。但目前招标的评标机制并不健全，综合评分法评标价格仍占主导地位，“价低者得”的现象普遍存在。供应商无利不为，价格压低可能伴随着产品质量不过关、售后服务不及时、配件更换频率高等多种后遗症。所以对医院而言价格不应成为唯一或居多的评判标准，医院的供应商如果未对其产品进行时刻跟踪和评价，医院收到患者和医生的投诉，小则整改，大则引起医疗安全事故或医疗安全纠纷，将会给医院带来巨大的损失。
5.合同违约的风险
对医院而言，合同是保障医院合法利益的有效途径，是供应商违约医院维权的有利证据。但医院大多没有独立的法务部门，有些供应商利用违法合同侵犯医院合法权益，签订不公平条款或条款不明确迷惑医院，如合同条款中未对维保范围和后续维修费用加以明确，导致产品维护需另外收取零配件费用、上门费甚至人工费和税费，增加医院的维修成本;再如合同条款中对到货时间约定宽泛，医院叫货后供应商以各种理由迟迟不供货，造成医院业务开展的延误等。医院对采购合同审核不严或对采购合同管理不细，会造成合同管理混乱，甚至出现因违约而被对方追责的结果。
三、针对采购风险的审计对策
加大对医院采购项目全程跟踪审计的力度，包括对预算论证、招标文件、评标程序、合同签订、内控管理等的全面审计监督，及时发现问题、及时反馈、及时整改，有效降低医院采购风险，使医院采购能规范、透明、健康、高效地运作。
1.加强采购执行前期审计，降低闲置风险
一是立项的合理性。内审要对影响采购项目的因素进行分析，知晓医院的采购意向，请购理由是否充分，是否符合科室及医院的发展规划;向使用科室了解医疗设备或耗材的库存和使用情况，请购数量是否结合医院发展需要及实际库存拟定;向财务部门了解设备耗材所涉及的业务收入及费用支出情况。二是论证的充分性。内审要参与采购前的论证，主要是对需购置的医疗设备及耗材的特点、用途、临床应用价值的论证情况，实际利用率和成本回收期等指标，申请论证表内容的完整性及论证数据的准确性等方面进行审计，了解项目的开展是否能为医院科研发展提供技术支撑，充分了解经济效益及社会效益。三是程序的合规性。了解项目是否经科室充分酝酿并集体决策，若为“三重一大”项目，是否提交党委会会议同意;物资的准入是否经委员会集体讨论通过;项目资金是否已纳入医院年度预算，预算的批复和申报情况是否一致等。相关审查资料包括：请购报告、立项报告、项目可行性论证报告、绩效评价报告、各项审批手续、预算批复文件，项目拨款情况、相关会议记录等。
2.加强采购招标过程审计，降低流于形式风险
一是市场调研是否充分。采购部门在执行采购前应充分了解市场，政府采购项目若没有公开调研这一步骤，那其招标的公平性将会被质疑。可询问采购部门了解其市场调研的方式，对产品产业发展、市场供给、同类采购项目历史成交信息，以及对运行维护、升级更新、耗材试剂等方面的熟知程度，调研对象是否不少于3家且具代表性。二是招标文件是否合理。《政府采购需求管理办法》财库〔2021〕22号文中，明确应将采购需求管理作为政府采购内控管理的重要内容，建立审查工作机制，成员应当包括内部监督机构。根据文件精神，内审应当参与招标文件的制定，并给出合理的建议，商务和技术条款是否符合采购项目的需求，包括资格条件的设置是否合理，技术要求是否指向特定的专利、商标、品牌等从而限制潜在投标人;评审因素设置是否具有倾向性，采购进口产品是否必要，是否落实支持创新、绿色发展、中小企业发展等政府采购政策要求。三是招标信息是否公开。要确保充分竞争，必须选择正确的采购方式，并依法进行公开。如采用单一来源采购方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相关网络媒体中披露采购信息，财政项目是否在财政网上进行政府采购意向公开，并在医院官网上同步公开采购意向满30天后正式启动等，使潜在供应商都有渠道知晓采购信息并有足够时间作准备。相关审查资料包括：采购计划、市场调研记录(咨询、论证、问卷调查等)、技术参数审核表、招标(需求)文件、公示信息等。
3.加强供应商报价的审核，降低成本失控风险
一是对投标人提前进行审核。为了防止泄密，供应商的投标文件要统一收取，“串标”行为的遏制虽然在实际操作中存在一定的难度，但内审人员从收取投标文件就开始介入监督会降低其发生的可能性，如审查投标文件是否存在从同一邮箱、同一地址发出的情况，投标单位是否存在关联关系等。二是核实报价依据的充分性。内审人员应通过参与价格谈判会、审查投标文件和报价明细等方式对价格进行全过程监督，关注采购报价的依据是否充分，投标报价是否合理，是否存在投标单位相互串通故意抬高价格的情况，包括信息来源的真实可靠性、价格构成的可比性、“隐形捆绑式消费”的强制性，尤其关注不平衡报价，纵向、横向多角度比较价格，如报价高于原合同的采购价格，需进一步核实分析具体原因。三是注重对价格资料的收集。内审监督往往因为专业的缺乏存在“外行监督内行”的情况，可采取到不同医院参观考察各医疗设备或耗材的质量、价格、使用及售后服务等情况，同时应注重采购信息的记录和积累，医院采购的品种基本不会有太大的变化，建立“价格大数据”进行比较、分析和评价，可供日后采购价格作为参考。相关审查资料包括：投标文件(包括电子版)、价格谈判资料、供应商授权委托书、报价明细、历史合同数据等。
4.加强供应商管理的审计，降低医疗安全风险
一是供应商资质是否符合规定。对医疗器械生产厂商及代理商资质证照进行审核，是把好入院的第一道关，在招标环节应仔细审核医疗器械注册证、代理权是否过期等，确保供应商资质符合规定。此外，供应商的诚信也很重要，应关注中标商纳税、社保、廉政等多方面信息，对经核实有商业行贿行为的供应商，及时纳入不良记录，不得购买其产品。二是是否建立供应商考核机制。采购部门应参考使用部门的意见，对供应商进行考核，内审对考核结果给予合理评价，评价其是否按时、定期、综合各科室意见进行考核，考核内容是否全面，是否涵盖了产品质量、价格、有效期、交货及时性、供货条件及其资信、履约情况等内容，是否建立有效的激励机制。三是PDCA闭环管理是否执行。采购部门完成采购后，内审对采购后期管理进行评价，对采购的设备或耗材的运行成本和使用效益进行分析;依据供应商考核和临床反馈、患者体验和投诉等对产品质量、供应商服务进行综合评价，发现运行中存在的问题并及时反馈给采购部门，采购部门采纳审计建议并运用于改善业务流程，以PDCA闭环管理模式，可以大幅度降低内耗，实现工作质量的提升和医院采购的良性循环，降低因产品质量、供应商弄虚作假给医院带来的医疗安全风险。相关审查资料包括：供应商的资质证明等应标文件、评标报告及中标通知书、企查查等信息平台、供应商不良事件登记表、供应商考核表、产品质量反馈表等。
5.加强合同条款签订审核，降低合同违约风险
一是合同文本的完整性。关注合同文本是否包含法定必备条款和采购需求的所有内容，是否包括：标的名称，质量，数量(规模)、履行时间(期限)、交付地点和方式、包装方式、价款，付款进度，支付方式，验收、交付时间、质保范围和期限、违约责任与解决争议的方法等。特别是医疗设备型号是否准确、附件清单是否齐全、运费和保险费由谁支付等都要明确，以免引起法律纠纷。二是合同流程的合规性。关注采购项目的上述合同要素是否与招标文件、投标文件一致;合同签订是否按规定流程审签，合同内容是否经相关部门及领导会签，是否由法律顾问审定;合同签订是否及时，是否在中标结果公布后一个月内签订，防止项目被人为搁浅，发生中标不应标的情况等。三是合同签订的有利性。合同双方往往都会提供对自己有利的模板进行签订，内审应关注合同条款是否保护了医院的合法利益。如是否明确供应商交货质保的要求并分期付款;是否明确验收标准，对于如家具类货物运输环节的损坏是否明确了责任方等;对于长期运行的项目，要充分考虑成本、收益，及可能出现的重大市场风险;是否在合同中约定成本补偿、风险分担等事项。同时，要关注合同变更问题，维护自身的合法权益。相关审查资料包括：招标文件、投标文件、合同审批流程、合同原件、上会记录等。
四、结语
综上所述，公立医院要想降低采购风险，内审部门就要对采购项目的各个环节提前介入，做到“事前预警、事中控制、事后监督”的动态融合管控，并采取行之有效的审计方法，从合规性审计转变为增值性审计，规范采购行为的同时也为医院控制价格当好参谋，及时纠正问题，使采购从计划到实施全过程都合法合规，从源头上避免采购风险的产生。
参考文献
1.任晓蕊.开展医院采购审计的关键点.中国内部审计，2016(03).
2.王璇.公立医院设备采购审计的工作思路及关键控制点探析.中国内部审计，2021(02).
《风险视角下公立医院采购内部审计探析》来源：《行政事业资产与财务》，作者:陈雅君
