乡村医生是最基层的卫生技术人员，是最贴近亿万农村居民的健康卫士[1]。据《中国统计年鉴2015》数据显示，截止到2014年末，全国农村人口数约占全国总人口的45.23%，农村居民的健康水平与乡村医生数量的多少、素质的高低、执业能力的水平、提供卫生服务的种类、队伍的稳定都有密切的关系。而西部地区的乡村医生历来在全国乡村医生中处于较低水平[2]，本研究通过随机调查陕西省3个样本县/市村医的发展现状，剖析其存在的问题并提出相应的对策建议，以期为相关部门合理制定该省乡村医生卫生人力发展规划、促进农村社区卫生事业的发展提供参考。
1研究对象与方法
1.1研究对象本研究根据陕西省的地理位置以及基层经济水平，采用分层抽样的方法，从陕北、关中、陕南地区，各随机抽取一个市得榆林市、渭南市、商洛市，再从市中随机抽取一个县作为被调查地区。其中，每个县的乡镇抽样样本大于等于15个，共抽取了55个乡镇。每个乡镇采取整群抽样的方法，共对956名乡村医生进行了调查，其中有效样本例数为927例，有效率为97.0%。1.2研究方法采用横断面调查的方法，通过面对面问卷调查和访谈的形式收集乡村医生的性别、年龄、民族、党派、所在乡镇、文化程度、所学专业、执医情况、医疗收入、从医年限以及进修经历等情况。所有问卷均为现场回收，以保证问卷的真实有效性。将所有问卷收集后，通过Epidata3.1软件进行双人数据输入，SPSS22.0进行数据整理分析。
2结果
2.1乡村医生的年龄、性别和从医年限在被调查的927名乡村医生中，男性共657人(70.87%)，女性共270人(29.13%)，不同地区的乡村医生性别构成差异无统计学意义(χ2=2.664，P=0.264)，均为男性多于女性。中位年龄为46岁，年龄构成分析显示:20～30岁之间的人数仅有14人(1.51%)，而40岁及以上人数可高达77.24%，年龄在60岁以上的人数也有91人(9.82%)。见表1。在不同地区乡村医生年龄构成差异有统计学意义(χ2=27.374，P=0.001)，且关中地区年龄低于40岁的中青年乡村医生队伍缺失较为严重。从医年限在30年以上的占22.54%，其中从医40年以上的人数占比7.55%，而从医10年以下的仅占5.93%。2.2乡村医生的学历及执业情况在被调查的3个地区之间乡村医生学历构成差异无统计学意义(F=0.86，P=0.45)，均以中专学历为主。接受调查的927人中，有731人(78.86%)为中专学历，大专及以上的人数仅有166人(17.90%)，且仍然有30人(3.24%)的学历在中专以下。见表2。在927名村医中，911人(98.27%)有相应的执业证书，其中714人(77.02%)具有乡村医生证书。见表3。且基层医疗机构执业证书已多元化，执业(助理)医师资格证书，执业药师、执业护士资格证书等也已同时兼备。2.3乡村医生进修情况在被调查的927名基层人员中，无进修经历的人数占比高达79.60%，其中以陕南丹凤地区的91.35%为最甚，其次为关中富平的82.94%、陕北神木的67.97%，不同年龄乡村医生进修率差异具有统计学意义(χ2=16.21，P=0.003)，年龄在40～50岁之间的乡村医生有进修经历的人数最多为82人，其次为50～60岁、30～40岁、60岁以上，人数分别为49人、48人、10人。20～30岁之间共有14人，无一人有进修经历。
3讨论
3.1陕西省基层卫生人力资源结构欠合理，环境需改善调查结果显示，当前陕西省乡村医生整体构成现状与全国乡村医生队伍构成一致，均为男性多于女性[3]，老龄化倾向严重[2]，与赵亚玲等[4]对陕西省汉中地区、陈晶晶等[5]对安徽地区、郑思佳等[6]对四川地区以及李若冰等[7]对甘肃地区的调查结果相似。根据《中共中央国务院关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的决定》(中发〔2015〕40号)、《国家人口发展规划(2016-2030年)》、《“健康中国”2030规划纲要》以及《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》[8]中坚持计划生育、实施全面两孩的人口生育政策，须不断加强妇幼保健人员的培养和能力建设。本次调查发现，927名乡村医生所从事专业特长以西医、中医以及中西医结合为主，预防医学、妇幼保健等初级卫生保健专长的乡村医生人数较少，且仅有29.13%的乡村医生为女性，其数量过少将会在一定程度上阻碍妇幼保健工作的开展。同时，根据《陕西省人民政府办公厅关于全面推进乡村医生队伍建设的实施意见》要求乡村医生执业年龄最长不超过65周岁。而本次调查的陕西省3个样本县/市年龄超过65周岁的乡村医生数分别为5人、14人、2人。年龄老龄化势必会造成新人进不来，执医能力上不去。另外，根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2015》，我国西部地区每千服务人口应有1.28名乡村医生，而本次调查发现陕西省3个样本县/市平均每千服务人口不足1名乡村医生。3.2陕西省基层医生执业水平较低，进修需推进据统计[2]，2014年我国具有执业助理医师资格的乡村医生已增长到20.8%，而截止到2018年陕西省此比例仅为14.56%，且“赤脚医生”虽已完全退出舞台[10]，但西部地区仍然有1.73%无执业证书。从本次调查结果可以发现，陕西省基层医生执业水平虽与全国稍有一些差距，但已逐步缓慢地向执业(助理)医师转化。在学历水平上，陕西省基层医生整体水平较为改观，已达到《全国乡村医生教育规划(2011-2020年)》到2015年乡村医生学历达中专及以上学历的人数为60%的要求[11]，并且与2020年的目标水平已相当接近，相比较2014年[2]已有很大程度的提高，但其学历水平仍然以中专为主(78.86%)，仍未达到《中国2001-2015年卫生人力发展纲要》要求医生要全部达到大专以上学历水平[12]，还需积极推行乡村医生定向培养，鼓励在岗乡村医生接受医学学历教育，以期达到国务院办公厅2015年发布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》在10年左右力争使乡村医生总体具备中专及以上学历的要求。此外，在当前基层医疗卫生机构的医疗服务能力尚且较低[13]、医疗机构环境相较于上海地区[14]还很差的情况下，仍需通过加强进修的方式来提高整体水平。国家卫生计生委等部门要求乡村医生原则上[11]应当每3～5年到县级医疗卫生机构或有条件的中心卫生院脱产进修1次，进修时间原则上不少于1个月，而据本次调查结果显示，陕西省有进修人数的占比仅为20.34%，进修经历与年龄之间的关系呈现出以40～50岁年龄段为中峰，中间高两端低的趋势。有调查显示[15]，乡村医生中有80%具有强烈的培训需求，目前进修现状与需求之间存在严重的脱节。应从政策上为乡村医生，尤其是年轻乡村医生提供更多的进修机会，并采取一系列的措施鼓励他们积极参与培训。3.3陕西省基层医生收入水平低，养老欠保障目前村医收入主要来自一般诊疗费、公共卫生补助和基本药物补助[16]，本次调查中3个样本县/市的村医平均收入在2～3万元/年，经济待遇低下，养老无保障。此外，乡村医生需从事很多社会公益性卫生工作，进行计划生育指导、健康教育、预防保健等项服务时，不宜进行收费，其劳动成果得不到补偿，也影响了村医的积极性，形成恶性循环[17]。为进一步稳定村医队伍，更好地发挥村医在农村卫生工作中的网底作用，大量学者对此进行了实地调查和研究，如张小娟等[18]通过基于网络层次分析法构建村医政府补助性收入策略指标体系，苏锦英、高倩[17]提出从我国卫生系统的目标和功能入手，重视绩效评价。此外，规范乡村医生的考评体系，对于工作优异的乡村医生可采取以奖代补的方式增加其收入，政府财政部门则应从以下几方面做出努力:(1)加大对乡村医生经济投入力度，综合考虑乡村医生工作的实际情况、服务能力和服务成本，采取购买服务的方式，为其基本医疗服务买单;(2)设计合理补助方式与额度，体现技术和劳务价值对等;(3)出台符合各地实际情况的乡村医生养老保障政策，落实陕西省要求的以市为单位出台乡村医生补助明白卡实施办法，统一格式，实现全省乡村医生人手一卡，并尽快落实《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》(国办发〔2015〕13号)的要求，保障其必要的生活需求，使乡村医生无后顾之忧，实现村医队伍和农村医疗服务的可持续发展。
《基层卫生人力资源调查对策》来源：《中国农村卫生事业管理》，作者：王晓楠 郭凤侠 刘旭 路宁 陈晓华 王健生
