近年来，实体瘤的局部治疗方法，竞相进入临床，各显特色。物理消融：微波、热疗、冷冻、超声、射频、组织间插放疗(125I微粒植入)、光动力学等。均有收效，但多存很大局限。况且都需要昂贵的设备。我们位居基层医院，受设备条件和患者接受能力的限制，独对化学消融进行了尝试。我科对实体瘤行经皮穿刺，注入抗癌乳(无水乙醇+DDP+40%碘化油 Anticancer Milk ACM)，取得一定疗效，而且方便安全。现予报道，请同道们评审指导。
摘要：目的 进一步探索和观察抗癌乳的抗癌效果和临床应用安全性。拓宽其临床应用范围。方法 我科对63例实体瘤经皮穿刺注射抗癌乳，4w后复查，用WHO对实体瘤的疗效评价标准，评判其疗效;再与文献报道的实体瘤经皮植入放射微粒125I 的临床对应指标相比较。进一步明确抗癌乳对实体瘤的临床治疗价值和优势。结果 本组63例中，RR 76.18% CBR 93.64%。获得平均6个月PFS。与125I微粒比较，两者有效率为76.18% VS (73.14%～77.8%)，PFS、本组平均6个月，与文献报道的125I粒子植入术后，累计91.67%患者无进展生存期为6月比较，极为相近。差异无统计学意义。结论 抗癌乳与125I微粒比较，两者有效率和无进展生存期极为相近，无统计学差异。但在更加廉价易得、保存储运和使用安全方便等方面，抗癌乳则更具优势。在基层医院更适合于无手术指征实体瘤患者的治疗。
关键词：中药专业毕业论文,实体瘤,经皮穿刺,抗癌乳,化学消融,放射微粒125I
Abstract：Objective Further exploration and observation of anticancer milk anti-cancer effect and safety for clinical application. To broaden the scope of clinical application. Methods In our department， 63 patients with solid tumors by percutaneous injection of anticancer milk， after 4 weeks，the standard to evaluate the effect of solid tumors with WHO， to judge its curative effect; then with the reported solid tumor by clinical corresponding index skin implanted radioactive particles 125I compared. To further clarify the anticancer milk for solid tumors in the clinical value and advantages. Results The 63 patients， RR 76.18% CBR 93.64%. For an average of 6 months PFS. With 125I particles implantation compared， The RR of 76.18% VS (73.14%～77.8%)，PFS，In this group， with an average of 6 months. Compared 125I particle implantation was reported in the literature， a total of 91.67% patients were progression free survival was June， very close. No significant differences. Conclusion Anticancer milk compared with 125I particles， both efficient and progression free survival is very similar， no statistical difference. But in the more cheap and easy to get， save storage and safe and convenient use etc.， anticancer milkis more advantage. In the basic level hospital is more suitable for non operation treatment syndrome in patients with solid tumors.
Key words：Solid tumors;Percutaneous puncture;Anticancer milk;Chemical ablation;Radioactive particles 125I
1资料与方法
1.1一般资料 本文收集我科自2007年6月～2013年10月经治患者63例，男42例，女21例，年龄15～82岁，平均57.2岁。肝癌21例，肝转移癌7例，肺癌18例，颈淋巴结转移癌5例(来自食道3例，肺癌2例)，肢体淋巴结转移癌4例(1例来自肺腺癌，1例来自阴茎鳞癌，2例来自大肠癌)，胃肠道间质瘤3 例，胃癌术后腹腔转移灶2例，睾丸横纹肌肉瘤术后腹腔转移灶1例，左乳腺癌术后腋下淋巴结转移灶1例，不明来源的皮下转移鳞癌1例。
1.2方法
1.2.1适应症 人体深浅部位的原发或转移实体瘤灶，无手术指征者，均可经皮穿刺，注射抗癌乳进行化学消融;肝癌或肝转移癌，血管介入治疗未达预期目的者，亦可用此方法，配合血管介入治疗。使之更加完善。 1.2.2治疗操作 ①徒手可触及的病灶，直接常规消毒铺巾，麻醉。左手固定瘤体，右手用抽好抗癌乳的(5、7或9号针头)注射器，经皮穿刺，达预期深度和方向后，缓慢注入。必要时可调整方向和深度，以使其分布圆满和均匀;②不可触及的深部实体瘤，在CT(或带有穿刺探头的超声波)引导下经皮穿刺，针尖端过中点即可。注射抗癌乳剂后，用CT(或超声)重扫，乳剂分布缺损区，调整穿刺针方向和深度后，再补充注射，做到尽可能满意。巨大瘤体也可分期注射。
1.3疗效评判标准 按照WHO对实体瘤疗效的判断标准，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)四个等级，有效率(RR)=(CR+ PR);临床获益率(CBR)=CR+PR+SD。各级疗效评判，从消融治疗后4w复查，与治疗前对比，得出各级疗效数据。从此次评出疗效到再复查进展的时间，即稳定时间又称无进展生存期(PFS)，作为我们观察的重点指标。本文未把OS等终点事件作为我们的观察最终目标，因为孤立实体瘤进展与否往往不是决定OS的全部因素。
2结果
本组63例中，CR10例(10/63)，占15.87%，PR38例(38/63)，占 60.31%，SD11例(11/63)，占17.46%，PD4例(4/63)，占6.35%。RR 76.18% ，CBR 93.64%。获平均6个月PFS。治疗过程中诱发疼痛9例，严重疼痛1例(不能耐受，面色苍白，全身大汗，但血压未下降)，肺癌穿刺后咳痰带血3例。
3常见不良反应
①ACM外漏-疼痛，是化学消融最常见不良反应。如靠近胸壁或纵膈的瘤灶，抗癌乳外漏刺激胸膜壁层;肝门区或腹膜后胰头区域的实体瘤灶，抗癌乳外漏刺激肝门区组织器官或腹腔神经;浅表部位瘤灶，抗癌乳漏入肌间隙或皮下组织，均可引起剧烈疼痛，甚至休克。本组治疗过程中诱发疼痛9例，严重疼痛1例。②出血，是经皮穿刺常见不良反应，本组在肺癌穿刺中，咳痰带血3例，一般在10h后，痰中带血自动消失。无需特殊处理。③气胸 是肺野和纵膈穿刺最常见的不良反应。尤其是慢阻肺或原有老年性肺气肿患者，更易出现。④皮肤溃疡，易发生于浅表部位实体瘤注射抗癌乳后，瘤组织坏死脱落，皮肤破溃，形成难以愈合进行性扩大的溃疡。
4讨论
4.1疗效评价 ①回顾性总结分析对实体瘤63例经皮穿刺注入抗癌乳的临床效果：RR 76.18%;CBR 93.46%。②获得平均6个月PFS;③对化学消融最敏感的是肝癌，最不敏感的是胃肠道间质瘤。其中典型病例，某肝癌患者，女，46岁，在三次TACE 术后，加一次经皮肝穿刺注入抗癌乳，取得CR， 36个月无进展生存期，生活质量如常人;另2例肝癌患者，TACE+化学消融后，直到死于多发肺、肝外转移，肝脏经治瘤体未进展。而3例胃肠道间质瘤患者，化学消融后，4w复查，肿瘤均在进展中。
4.2 ACM注射与放射微粒125I植入疗效对比观察 陈高峰等[1]报道125I放射微粒植入治疗头颈部肿瘤108例，RR73.14%。林征宇[2]等报道一组植入放射微粒125I治疗36个瘤灶，RR77.8%;甄鹏[3]等报道放射125I微粒植入治疗颈部淋巴结转移癌放疗后复发 CBR 95.24%。 观察化学消融VS植入放射微粒125I的疗效，两者有效率为76.18% VS (73.14%～77.8%)，差异无统计学意义。CBR 93.46 % VS 95.24%;无进展生存期，本组平均6个月，与李家开[4]文报道的125I粒子植入术后累计91.67%患者无进展生存期为6月比较，极为相近。差异无统计学意义。但在经济成本ACM 40～100元/例次，125I粒子植入(按平均20粒/例、300元～500元/粒元计算)6000～10000元/例次。ACM是125I粒子植入的 1%。因此在廉价易得、保存储运和使用安全方便等方面，抗癌乳则更具优势。
4.3 ACM的产生 无水乙醇经皮注射(PEIT)治疗肝癌，从1983年日本学者Sugira [5]首次应用取得成功。30年来在肿瘤临床被广泛推广应用，其疗效被肿瘤界认可接受，视为实体瘤的一种局部有效补充治疗方法。在此基础上，我们进行了发展和创新(无水乙醇+DDP+40%碘化油)，我们把40%碘化油与前两者同样作为主要治疗成分之一，同时兼有药物载体的作用。并对治疗范围进行了拓展。通过临床使用和检验，达到了预期的目的，疗效满意、价格低廉、使用方便、操作安全。
4.4 ACM作用机制
4.4.1无水乙醇以其强脂溶剂的化学特性使肿瘤组织的类脂质结构溶解，令肿瘤蛋白质凝固坏死[5]，细胞质脱水，肿瘤血管上皮坏死，小血管内血栓形成。对于直径≤3cm单发肿瘤，该疗法完全坏死率高。可与外科手术切除相比美。
4.4.2 DDP其强效抑制肿瘤细胞DNA复制作用是共知的，被碘化油携带注入肿瘤组织后，持续与肿瘤组织结合，被缓慢释放，长期持续杀伤肿瘤组织细胞。
4.4.3 40%碘化油的具体抗癌机制，并不十分清楚。可能与以下各项有关：① 亲脂性和高渗透压，因亲脂性与肿瘤组织的类脂质生物膜结构具强亲和力，又因同时具有高渗透性，使与其接触的肿瘤组织或细胞类脂质生物膜迅速脱水破坏，组织变性坏死，细胞破坏凋亡。②碘化油因与肿瘤组织或细胞类脂质生物膜的强亲和力，使其包裹携带的抗癌药物与肿瘤组织持续接触，缓慢释放，持续杀伤肿瘤组织。 ③作为肿瘤血管和淋巴管栓塞剂，阻断破坏肿瘤微环境，杀伤肿瘤。在化学消融术中常可看到，在外周型肺癌化学消融时，注入的ACM，沿瘤体周围的淋巴管迅速向纵膈甚至对侧扩散。④碘化油是以其理化特性杀伤肿瘤，并非从分子水平作用于肿瘤细胞分裂增殖的某一期而杀伤肿瘤。上述几点抗癌机制，我们可以通过观察肝癌肝动脉灌注和栓塞(TACE)治疗的结果加深理解。在TACE术中，碘化油是以栓塞剂和化学药物载体应用的，但结果肿瘤治疗的效果，与所用抗癌药的剂量和种类相关性较小，而与肿瘤区域碘化油充盈程度、有无缺损相关性更强。甚至在TACE术后瘤体内碘化油充填缺损区经皮穿刺补注酒精+碘化油不加抗癌药，即可收到TACE同样的疗效;更甚者对高龄肝癌患者只注入热碘化油，不加化疗药，也可取得长期稳定疗效。张文宏[6]在《肝癌栓塞术后碘化油的沉积形态与疗效分析》一文中说，肝癌栓塞术后碘化油的沉积形态与疗效密切相关，碘化油充盈愈完全，效果愈好，生存率愈高。由此佐证了碘化油具有肯定的杀伤肿瘤作用，但未见有碘化油从分子水平抗癌的报道。具体机制有待进一步研究。⑤加入碘化油的目的还在于观察抗癌乳的分布，指导穿刺方向和深度。
4.5操作注意事项 为提高疗效，防止并发症的出现以下各项在操作中应加注意：①穿刺针的选择，根据实体瘤灶部位的不同，选择合适的穿刺针是必要的。浅表部位实体瘤用5、7或 9号针头的普通注射器即可;对肝脏、腹腔和贴近胸壁的巨大肿块，可用20g组织穿刺针或股动脉穿刺针均可。对肺野内、纵膈、肝门区或腹膜后胰头区域的实体瘤灶，以21G-22G穿刺针为好。可避免气胸和瘤外组织损伤，但注入抗癌乳时阻力较大。②穿刺前备好强镇痛药，防止术中疼痛性休克的出现。③注射完毕后，不要急于拔出穿刺针，或退出穿刺针芯。因为乳剂在瘤体内扩散慢，压力高，有沿针道漏出瘤体外周组织或皮下的可能。在注射结束后等待5～10min再拔出穿刺针为好。④在肝脏巨大瘤体内，穿刺针定位后，应先回抽，无静脉血抽出，方可注射抗癌乳剂。防止乳剂沿肝静脉回流引起肺栓塞。
5结论
实体瘤经皮穿刺注入ACM可与125I微粒植入相比美，其有效率，无进展生存期和CBR两者极为相近。差异无统计学意义。但是ACM更具廉价易得、保存储运和使用安全方便等优势。在基层医院更适合于无手术指征实体瘤患者的治疗。
参考文献：
[1]陈高峰，张念华，史清华，等.CT导向下125I粒子植入术治疗晚期肿瘤的疗效观察[J].白求恩军医学院学报，2007.5(2)：74-76.
[2]林征宇，林军，林丛，等.CT导向下125I粒子组织间插植治疗恶性肿瘤的临床应用[J].中国中西医结合影像学杂志，2008.6(1)：20-22.
[3]甄鹏，张学峰，兰丽君，等.放射性.125I粒子植入治疗颈部淋巴结转移癌放疗后复发[J].中国临床医师杂志，2010.4(6)：810-812.
[4]李家开，于森，肖越勇，等.CT导向下125I粒子植入治疗晚期肿瘤的初步应用[J].中国介入影像与治疗学，2008，5(5)：367-368.
